HADCLOTS - Rizikové faktory, kriteria plicní embolie

Na našem webu jsme se už plicní embolií už zabývali. V článku je, mimo jiné, zmíněno, že plicní embolie je velmi těžké diagnostikovat.

Pomoci může následující „rozhodovací nástroj“ ve zkratce HADCLOTS.

H – hormon (estrogen) use – hormonální léčba 

A – age – starší 50 roků 

D – DVT or PE history – zánět hlubokých žil, nebo plicní embolie v anamnéze 

C – coughing blood – vykašlávání krve, hemoptýza 

L – leg swelling disparity – jednostranný otok DK 

O – SpO₂ nižší než 95% 

T – tachykardie vyšší než 100/min 

S – surgery or trauma – chirurgický výkon nebo poranění v poslední době (4 týdnech)

Několik poznámek k uvedenému:

• pomůcka by neměla být používána u těhotných a žen po porodu (4 – 6 týdnů po porodu)
  
• pleurální bolest zvyšuje pravděpodobnost plicní embolie
  
• WELLS score, zohledňující také rizikové faktory, stejně jako HADCLOTS, uvádí ještě další kriteria – imobilizaci v posledních třech dnech a malignitu léčenou, nebo palitivně řešenou

Záchranářská abeceda - D - disability

Běžné příčiny bezvědomí jsou hluboká hypoxie, hyperkapnie, mozková hypoperfuze, intoxikace, nebo předávkování sedativy nebo analgetiky.

 Postup by mohl vypadat následovně:

1. Znovu zhodnoť léčbu (postup) ABC: vyluč, nebo vyřeš hypoxii a hypotenzi
   
2. Zkontroluj dosavadní léčbu. Hledej léky, které by mohly být příčinou sníženého vědomí. Podej jejich antagonisty (antidota) dle doporučení. (Opiáty ↔ Naloxon při intoxikaci opiáty)
   
3. Vyšetři zornice. Jejich velikost, izokorii, reakci na světlo.
   
4. Proveď zhodnocení úrovně vědomí použitím rychlé metody AVPU (viz tabulka 1) , nebo podle Glasgow Coma Score (GCS) (viz tabulka 2)

Tabulka č.1 - AVPU
 

A	ALERT	Při vědomí
V	VOCAL	Reaguje na oslovení
P	PAINFUL	Reaguje na bolestivý podnět
U	UNRESPONSIVE	Nereaguje na bolestivý podnět

Tabulka č. 2 - GCS

1. Změř hladinu glykemie. Použij rychlý test odebráním vzorku kapilární krve z prstu. Zjistíš li glykemii nižší než 4,0 mmol/l podej intravenozne glukozu. Opakuj meření a je li hladina stále nízká, opakuj podání glukozy.
2. Zhodnoť další příčiny snížené úrovně vědomí, jako je elektrolytový, nebo metabolický rozvrat. To je však možné až ve zdravotnickém zařízení.
   
3. Pozor! Poloha na boku nezajistí v žádném případě průchodnost dýchacích cest u bezvědomých pacientů.
   
4. Zhodnoť také případný neurologický deficit jako je afázie, nebo další známky mozkové příhody.
   
5. Monitoruj (sleduj) – vědomí (AVPU/GCS), glykemie, zornice

Díly seriálu:

A airway 1. část
A airway 2. část
B breathing
C circulation
D disability
E enviroment (exposure)
D3C pár písmenek, patřící na úvod

Záchranářská abeceda C - circulation

Další část, tentokrát písmeno „C“ se týká srdce a krevního oběhu.

Téměř ve všech naléhavých stavech posuzujeme hypovolemii, jako primární příčinu šoku.Neexistují li zřejmé známky kardiální příčiny podáváme intravenosně tekutiny každému pacientovi s chladnými periferiemi a tachykardií.

U chirugických pacientů je třeba vyloučit krvácení, ať už zjevné, nebo skryté. Neopomeňte vzít v úvahu také problémy související s respiračním traktem. (Např. Tenzní pneumothorax, který může zvýšením nitrohrudního tlaku snížit žilní návrat a následně také srdeční výdej.) A proto by měl být řešen hned, jak jej při vyšetření odhalíme.

Další vyšetření pacienta:

1. zhodnoť barvu kůže na rukou a prstech. Jsou růžové, bledé, cyanotické, nebo mramorované.
   
2. Posuď teplotu končetin. Jsou teplé, nebo studené?
   
3. Zhodnoť kapilární návrat. Stlačením nehtového lůžka, nebo např. kůže na hrudníku na dobu 5 sekund. Mělo by dojít k opětovnému zrůžovění do 2 sekund. Delší čas svědčí pro zhoršenou perfuzi periferií.
   
4. Zhodnoť stav žiního systému. Při hypovolémii budou zkolabované a málo znatelné.
   
5. Spočítej puls. Výhodné je počítat srdeční frekvenci auskultačně fonendoskopem
   
6. Při palpaci hodnoť palpačně centrální a periferní puls. Posuď frekvenci, kvalitu, pravidelnost a symetrii. Sotva hmatný centrální puls naznačuje nízký srdeční výdej, zatímco ohraničený puls může znamenat sepsi.
   
7. Změř krevní tlak. Pacient v šoku může mít mít normální hodnoty, protože kompenzační mechanismy zvýší periferní odpor jako odpověď na snížený srdeční výdej. Nízký diastolický tlak může naznačovat arteriální vazodilataci (objevuje se u anafylaxe, nebo sepse). Malý rozdíl mezi sytolickým a diastolickým tlakem by mohl svědčit pro arteriální vazokonstrikci (při kardiogenním šoku, nebo hypovolemii). Fyziologický rozdíl je 35 – 45 mmHg
   
8. Vyšetři poslechově srdce. Je přítomný šelest, nebo perikardiální tření? Je srdce špatně slyšitelné? Souvisí slyšitelná systola s hmatným pulsem?
   
9. Hledej další známky sníženého srdečního výdeje jako je snížená úroveň vědomí, nebo oligurie (<0,5 ml/kg/24 hod) je li pacient zacévkovaný.
   
10. Pátrejte po zevním krvácení z ran, nebo drénů, také po známkách skrytého krvácení v hrudní, nebo břišní dutině (i když odpady z drénů jsou prázdné), frakturách dlohých kostí, nebo pánve.
    

Terapie

• je závislá na příčině. Měla by směřovat k tekutinové náhradě, kontrole krvácení, obnovení tkáňové perfuze. Sleduj a urychleně řeš řešitelné, život ohrožující stavy. (Tamponáda srdce, masivní krvácení, šokový stav).
  
• Zajisti jednu, nebo i více žilních linek o větším průměru (14 – 16 G). Větší průměr je výhodný pro rychlou náhradu tekutin, případně pro transfuzi v nemocnici.
  
• Je li to možné odeber ze zavedené kanyly krev k vyšetření.
  
• Není li žádné podezření na poranění DKK, zvedněte pacienta do Trendelenburgovy polohy, případně elevujte DKK. Snižuje li se srdeční frekvence a krevní tlak stoupá, i) podej rychlou infuzi pokud možno ohřátých krystaloidů (Ringer, Fyziologický roztok) v objemu 500 ml je li pacient normotenzní. ii) je li pacient hypotenzní podej 1000 ml iii) menší objem, 250 ml, podej pacientům se srdeční nedostatečností a monitoruj je. Auskultačně vyšetři pacienta po pod infuzi a sleduj známky městnání.
  
• Znovu zhodnoť puls (každých 5 minut) - srdeční frekvenci a pravidelnost. Hodnoty krevního tlaku by měly být cíleny k normálnímu (běžnému) tlaku pacienta. Pokud tuto hodnotu neznáme, cílem je hodnota větší než 100 mmHg systolického tlaku.
  
• Pokud krevní tlak nestoupá, opakujte tekutinovou náhradu
  
• Pokud se objevují známky kardiálního selhání (dušnost, tachykardie, kongesce krčních žil, slyšitelná třetí srdeční ozva, auskultačně známky plicního městnání) sniž rychlost, nebo úplně přeruš náhradu tekutin. Použij alternativu k obnovení tkáňové perfuze (ionotropní látky nebo vazopresory).
  
• Pokud se u pacienta objevují známky akutního koronárního syndromu ihned natoč 12-svodové EKG a podej acylpyrin, kyslík, analgosedaci, má li dostatečný krevní tlak, nitráty.
  
• Monitoruj: EKG, HR, TK, CRT
  
   

Díly seriálu:

A airway 1. část
A airway 2. část
B breathing
C circulation
D disability
E enviroment (exposure)
D3C pár písmenek, patřící na úvod

• 
  

Tekutinová resuscitace

Jejím cílem je náhrada ztráty krevního objemu způsobeného krvácením nebo ztrátou jiných tělních tekutin nastolením a udržení minimálních oběhových parametrů před dopravou do zdravotnického zařízení.
Nejlepší parametr je střední arteriální tlak (MAP) – při přístrojovém měření/, minimální hodnota je 60-70 torr. V praxi se řídíme spíše systolickým tlakem, který by měl být nad 90 torr. Cílem tekutinové resuscitace tedy není nastolení fysiologických oběhových parametrů za každou cenu.
Diagnostika – je nutné si uvědomit, že kompenzační mechanismy mohou relativně dlouho držet normální hodnoty TK, a P, zvláště, je-li puls ovlivněn například bradykardizujícími léky /beta blokátory/.  Oběh se může kdykoliv náhle zhroutit. Pokud tedy není například jasná zjevná velká krevní ztráta, vyšetřujeme  TK a P a pátráme po jiných známkách hypovolemie - prokrvení periferie – chlad, studené opocení - kapilární návrat – do 3s po stisknutí nehtového lůžka - stav vědomí – obluzení, neadekvátní chování.
Důležitý je odhad krevních ztrát podle charakteru poranění.

• stehenní kost – kolem 1,5l
• pánev – až několik litrů
• žebro – 150 ml /cave seriová zlomenina žeber/

Základem správné tekutinové resuscitace je zajištění spolehlivého přístupu do cévního řečiště. Standardem je periferní žilní kanylace kanylou s širším průsvitem dle možností /16G/. Pokud se jedná o nutnost /i potenciální/ masivních náhrad, pak 2x. Pokud není z technických důvodů možná perif. kanylace /2 pokusy neúspěšné/, měl by se zvolit alternativní přístup /intraoseální/.
Jaký roztok zvolit?
K dispozici máme krystaloidy nebo koloidy.
Krystaloidy – nahradí objem krevního oběhu o pětinu /z 1000 podaných ml zůstane v oběhu 200 ml/, zbytek unikne extravazálně. Jsou ale poměrně bezpečné a  šetrné s minimálními nežádoucími účinky. K dispozici máme Fysiologický roztok /vhodný pro náhrady do 2000 ml/ nebo Ringerův roztok nebo Ringer-laktát /neomezené množství/.
Koloidy – v současné době používáme

roztoky želatiny nebo hydroxyethylškrob /HES/.
Želatina – substituent plasmy, nahradí stejné množství krevního objemu. V oběhu se dlouho neudrží, rychle  se vylučuje ledvinami, má lehký diuretický účinek – prospěšné. Bývají po nich častější alergické reakce. Výhodou je neomezená dávka při nutnosti masivního podávání.
HES – nyní se používají středně a nízkomolekulární roztoky s nízkým stupněm substituce /rychlejší metabolismus, možnost podat větší množství/. Chová se jako lehký plasmaexpander a v oběhu vydrží déle. Dávky jsou omezeny na 50 ml/kg/den.
Takže co podat?
Tradiční schemata doporučují podat krystaloidy s koloidy v poměru 3-4:1. V praxi se řídíme hlavně klinikou a posouzením, jak rychle je nutné nastolit minimální oběhové parametry.
Velká ztráta volumu s kritickým stavem – zahájit koloidy a posléze nebo současně /do druhé i.v. linky/ zkombinovat s krystaloidy.
Urgentní stav – krystaloidy 1000-1500ml, posléze koloidy.
Obecně ale platí, že při emergentním stavu je pro záchranu pacienta rozhodující hlavně rychlost podání a ne až tak co se podává – pokud se nejedná o 5% glukosu.
A pokud se jedná o traumata, je statisticky prokázáno, že o osudu pacienta rozhoduje rychlost, s jakou se dostane do ZZ, které je schopné jeho poranění řešit.
Já dodávám – ale musí se tam dostat živý, tedy s fungujícími základními životními funkcemi, přestože minimálně.

Orientační určení srdeční osy

Určení elektrické srdeční osy patří k nadstandardním znalostem záchranářů při odečítání EKG křivky. Tuto práci za nás provede zpravidla počítač v defibrilátoru, nebo EKG přístroji. Jsou však případy, kdy je záznam EKG křivky nekvalitní a computer srdeční osu nedokáže spočítat.

Elektrická osa QRS komplexu (určujeme ještě elektrické osy vlny P a T) je jedna z mála věcí, které přístroj měří zpravidla správně. Viz obrázek č. 1. Problémy se mohou objevit v případě špatně hodnotitelného 12 svodového záznamu EKG.

Obr. 1: Zobrazení osy QRS komplexu. Pozor, hledejte údaj osy QRS komplexu, ne P, nebo T.

Při určení orientační osy máme několik způsobů jak ji určit. Dle mého názoru je nejjednodušší a také nejzábavnější následující způsob, spočívající ve třech krocích. Je k němu třeba znát jen obrázek č. 2. Zřejmě jste se s ním setkali už při lokalizaci infarktu. Je to grafické znázornění končetinových svodů (aVR, aVL, aVF, I, II a III) a příslušných úhlů elektrické osy.

Obr. 2: Končetinové svody a úhly elektrické osy

Normální rozsah elektrické srdeční osy je -30° až +90°.

Sklon osy doleva (-30° až -90°)

• hypertrofie levé komory
  
• dilatace a dysfunkce LK
  
• blokáda předního svazku levého Tawarova raménka
  
• úplná blokáda levého Tawarova raménka
  
• může se objevit u gravidních žen, obézních pacientů, nebo pacientů s emfyzémem plic
  

Sklon osy doprava (90° až 180°)

• hypertrofie, nebo dilatace pravé komory
  
• defekt septa síní po IM zadní stěny
  
• blok zadního svazku levého Tawarova raménka
  
• při dextrokardii
  

Extrémní sklon elektrické srdeční osy (-90 až +180) se objevuje u pacientů s vrozenou srdeční vadou.

Při orientačním určení srdeční osy postupujeme následovně:

1. Krok – najdeme v končetinových svodech svod s nejmenší voltáží
   
2. Krok – kolmo na něj by měl s naopak největší voltáží
   
3. Krok - určíme jestli QRS komplex je pozitivní, nebo negativní. Je li negativní, směřuje od příslušného svodu, je li pozitivní, směřuje k příslušnému svodu.

Příklad:
1. svod s nejmenší voltáží

 Obr. 3: Nejmenší voltáž vidíme ve svodu aVL

​
2. svod kolmý na předchozí s nevětší voltáží
 

Obr. 4: Kolmý svod na aVL a zároveň svod s největší voltáží je I

3. je QRS komplex pozitivní, nebo negativní?

Obr. 5: Komplex QRS je pozitivní, proto elektrická osa směřuje k I

S použitím obrázku č.1 se svody a označením úhlů vidíme, že osa směřuje ke svodu I a proto elektrická osa by měla být orientačně 0°. Computer spočítal 5°, což je pro orientační určení naprosto vyhovující odchylka.

Pokuste se sami určit na dalších EKG záznamech elektrickou srdeční osu. Na našem webu najdete dostatek příležitostí k vyzkoušení.

<<ZPĚT<<

EKG křivka #60

EKG křivka

Interpretace:

Jedná se o flutter síní 4:1, nejlépe patrný ve svodech II, III, aVF. (Hodnocení je trochu ztíženo artefakty). Dále je zde patrná hypertrofie levé komory u 77 - leté pacientky.

Záchranářská abeceda - B

B - brething, dýchání

Během vyšetření dýchání je nutné ihned řešit řešitelné život-ohrožující stavy. (Např. Tenzní pneumothorax, masivní hemothorax, plicní edém …).
Dále postupujeme podle bodů:

• Vidím, slyším, cítím
  
  • obecné známky respirační tísně (centrální cyanosa, zapojení pomocných dýchacích svalů, břišní dýchání)
    
• Respiratory rate (ferkvence dýchání)
  
  • norma 12-20/min
    
  • Tachypnoe >25/min
    
  • i postupně se zvyšující RR je známka patologie a upozorňuje na možnost náhlého zhoršení stavu
    
• Charakter dýchání
  
  • posuď hloubku každého dechu
    
  • posuď typ dýchání (Biotovo, Kussmaulovo, Cheine-Stokesovo, viz obrázek)
    

    

    Druhy dýchání

    
    
  • posuď symetrii hrudníku při dýchání
    
• Povšimni si
  
  • Tvaru hrudníku - deformity hrudníku, mohou zhoršit schopnost normálního dýchání
    
  • zvýšené náplně krčních žil (při tenzním pneumothoraxu, akutním astmatickém záchvatu, …)
    
  • zavedených hrudních drénů a zkontroluj jejich průchodnost
    
  • břišní distenze, ta může omezit pohyb bránice a tím zhoršit respirační tíseň
    
• FiO₂ a SpO₂
  
  • Oxymetr nedetekuje hyperkapnii!
    
  • Inhsluje li pacient O₂ , oxymetrie může být normální i při přítomnosti velmi vysokého PaCO₂
    
• Distanční poslech
  
  • vyšetři distanční poslechový nález
    
  • bublavé zvuky naznačují tekutinu (sekret) v DC
    
  • častou příčinou je neschopnost vykašlávat (neefektivní kašel), nebo neschopnost hlubokého nádechu
    
  • stridor, nebo sípání svědčí o částečné, ale významné obstrukci DC
    
• Poslechový nález stetoskopem
  
  • normální poslechový nález je sklípkové dýchání
    
  • zastřené dýchání, nebo absence zvuku svědčí pro PNO, hemothorax, pleurální výpotek a příčinou může být i bronchiální obstrukce
    
• Pozice trachey
  
  • vyšetřujeme pohmatem v jugulární jamce
    
  • deviace na stranusvědčí pro posun mediastina
    
  • při tenzním pneumothoraxu, masivním fluidothoraxu
    
• Palpační vyšetření
  
  • palpačně ověř přítomnost krepitu a je li přítomen očekávej přítomnost pneumothoraxu
    

Postup

• Závisí na příčině, nicméně kriticky nemocným by měl být podán kyslík
  
• pacientů s CHOPN může kyslík způsobit depresi dýchání (riziko selhání dýchání při hyperkapnii)
  
• tito pacienti jsou však také ohroženi poškozením orgánů, nebo náhlou zástavou oběhu, klesne li jejich SpO₂
  
• tito pacienti mají svou „fyziologickou“ nižší. Proto podej kyslík do dosažení SpO₂ 88-92%
  
• pokud je to možné, posuď jejich jejich hodnoty Sp z předchozích zdravotní dokumentace
  Monitoruj SpO₂, RR, ETCO₂
  

Díly seriálu:

A airway 1. část
A airway 2. část
B breathing
C circulation
D disability
E enviroment (exposure)
D3C pár písmenek, patřící na úvod

EKG křivka #59

Tento záznam EKG se objevil na stole s dopsanou otázkou "věřit, či nevěřit"? O častých rozporech  mezi analýzou počítače a skutečností toho bylo napsáno hodně. Jak je to tentokrát? Je upozornění na laterální AIM správné? Odpovíte dotazujícímu se?

Bohužel, krom věku (67 roků) a pohlaví (žena) nevíme o pacientovi nic víc.

EKG křivka

 Interpretace:

1. Pokud by mělo jít o laterální IM, byly by očákávaná elevace ST segmentu ve svodech V5, V6 a také I a aVL. Zrcadlové deprese pak ve II, III a aVF. Ani jedno zde nevidíme, proto se o laterální IM nejedná.
2. Jiná lokalizace IM by měla být v nejméně dvou sousedících svodech a ta zde také není vidět. Navíc v prekordiálních svodech by měla být elevace větší než 2 mm. Tady, ve V3 je to 1 mm.
3. Ohledně zmíněného WPW sy ještě vyjádření Jendy Štrose z kardioblogu:
   K WPW syndromu: WPW pattern by měl mít zkrácený PR interval, delta vlnu a prodloužený QRS komplex. 2.QRS komplex ve V3 můžeme proto vyloučit, má PR interval cca 180ms, tedy nezkrácený.
   2.QRS komplexy ve V4-V6 jsou jen zdeformované artefaktem, jinak jsou stejné jako první QRS komplexy. P vlny pořádně nevidíme, takže těžko hodnotit PR interval. Když přimhouříme oči, snad bychom QRS komplexu mohli přiznat hraničních 120ms, nicméně stále chybí DELTA vlna.
   WPW syndrom vypadá takto:
   http://on.fb.me/RLyPtn
   http://on.fb.me/1tCnvxM
   Jak vidíte, rozdíl je markantní.

Záchranářská abeceda - A, 2. část

Postup při zajištění průchodnosti dýchacích cest

Odsávání z horních dýchacích cest

Je li třeba odsát zvratky, sliny, krev odsajte bez záklonu hlavy. Pokud by se záklon hlavy provedl před odsátím, mohla by se tekutina uvolněním dýchacích cest níže a způsobit aspiraci.

Oxygenoterapie

Kyslík podejte tak rychle jak je to možné a udržujte SpO₂ na hodnotě 94-98%. U pacientů s rizikem heparkapnického selhání respirace (CHOPN) udržujeme SpO₂ na hodnotě 88-92%.

Základní techniky pro zajištění průchodnosti DC

Bez pomůcek

1. Trojitý manévr – záklon hlavy, povytažení a předsunutí čelisti
   
2. „C“ hmat při ventilaci maskou a ručním křísícím přístroje – byl probrán v samostatném článku
   

S pomůckami

1. Ústní vzduchovod – dovoluje použití u pacientů v bezvědomí. V případě přítomnosti některých reflexů hrozí nebezpečí nausey, zvracení, nebo laryngospasmu. Určení velikosti bylo již popsáno <v článku>
   
2. Nosní vzduchovod – lze použít u pacientů s mělčím bezvědomí. Jeho velikost je určena vzdáleností od špičky nosu k ušnímu lalůčku. Zavedení usnadní namazání kluzným gelem. Zavádí se směrem „do středu planety“.
   
3. Supraglotické pomůcky – přehled supraglotických pomůcek je v článku. Nejpoužívanější je, dle nedávné ankety na webu laryngeální maska „Supreme“
   
4. Orotracheální intubace
   
5. Koniopunkce/koniotomie
   
   

Díly seriálu:

A airway 1. část
A airway 2. část
B breathing
C circulation
D disability
E enviroment (exposure)
D3C pár písmenek, patřící na úvod

Záchranářská abeceda - A, 1. část

A – AIRWAY – volné dýchací cesty.

Obstrukce dýchacích cest (hlavně kompletní obstrukce) může velmi rychle vést k náhlé zástavě oběhu (NZO). Částečná obstrukce pak může být příčinou edému mozku, edému plic, způsobí vyčerpání pacienta zvýšeným dechovým úsilím se sekundární apnoí a hypoxickým poškozením mozku a rovněž může vést k NZO.

Proto se první písmeno, A, věnuje konrole průchodnosti a následnému zajištění průchodnosti.dýchacích cest.

Co může způsobit obstrukci dýchacích cest?

• Poškození CNS s bezvědomím a se ztrátou ochranných reflexů
  
• zvracení
  
• cizí těleso např. zuby, jídlo
  
• poranění obličeje, nebo krku
  
• epiglotitida
  
• otok měkkých tkání dýchacích cest způsobené infekcí, alergickou reakcí, popálením
  
• laryngospasmus
  
• bronchospasmus
  
• bronchiální sekrece
  
• uzávěr tracheostomické kanyly
  

Rozpoznání obstrukce dýchacích cest

Použij své smysly! Vidím, slyším, cítím.

• Vidím – pohyby hrudníku a břicha
  
• Slyším a cítím proud vzduchu z úst a nosu
  

Částečná obstrukce se projeví:

• inspiračním stridorem – bývá způsobena obstrukcí v úrovni hrtanu a výše
  
• expirační pískoty a vrzoty – naznačují obstrukci dolních dýchacích cest
  
• bublání – naznačuje přítomnost tekutiny nebo vazkého materiálu v horních dýchacích cestách
  
• chrápání – vzniká při částečné okluzi pharyngu jazykem, nebo měkkým patrem
  
• kokrhání, stridor – vzniká při obstrukci v úrovni hlasivek - laryngitidě, larangeálním spasmu
  

Při kompletní obstrukce dýchacích cest pozorujeme:

• zvýšené respirační úsilí
  
• dýchací pohyby typu houpacího koně – při inspiriu expanduje břicho, při expiriu hrudník
  
• zapojují se pomocné dýchací svaly
  
• auskultačně nelze nic slyšet
  

Asfyxie – dušení

Jak rozpoznat?

1. Obecně – náhlé potíže s dýcháním během jídla
   
2. Známky těžké obstrukce DC
   
   • Odpoví na otázku? Dusíte se?
     
     • Neodpovídá, nebo jen přikývne
       
   • Další známky
     
     • nemůže dýchat
       
     • slyšíte sípání
       
     • pokus o kašlání je neslyšitelný
       
     • pacient může být v bezvědomí
       
3. Známky méně závažné obstrukce DC
   Odpoví na otázku? Dusíte se?
   
   • Odpoví ano
     Další známky
     
     • pacient je schopný mluvit, kašlat a dýchat
       

Postup při dušení (dospělí)

1. Při méně závažné obstrukcu DC pacienta povzbuzujeme k vykašlání, ale nic víc.
   
2. Při závažné obstrukci DC pacienta při vědomí
   
   • provedeme 5x úder do zad mezi lopatky
     
   • zkontrolujte po každé ráně zda nedošlo k úlevě
     
3. Pokud nedošlo k úlevě proveďte 5x „Heimlichův hmat“
   
   • pokud se nedaří obstrukce vyřešit, pokračujeme alternativně s pěti údery a pěti kompresemi v epigastriu
     
   • je li pacient v bezvědomí, zahajte KPR
     
   • je li na místě někdo se zkušenostmi, měl by se pokusit o extrakci cizího tělesa s laryngoskopem a Magillovými kleštěmi.
     

Shrnutí je ve schématu

Postup při závažné obstrukci DC

Příště se budeme věnovat zajištění dýchacích cest.

Díly seriálu:

A airway 1. část
A airway 2. část
B breathing
C circulation
D disability
E enviroment (exposure)
D3C pár písmenek, patřící na úvod

Řetězec přežití

 

Řetězec přežití

Chain of survival (řetězec přežití) představují intervenční kroky k úspěšnému řešení náhlé zástavy oběhu (NZO). Jak se říkává řetez je tak silný jako nejslabší jeho článek. Proto je důležité aby žádný článek tohoto řetězu nebyl podceněný a tím oslabený.

Jednotlivé články jsou tyto:

1. Včasné rozpoznání NZO a přivolání pomoci v nemocnici resuscitačního týmu, mimo nemocnici záchranné služby
2. Včasné zahájení kardiopulmonální resuscitace - chest only (pouze komprese hrudníku) jsou lepší než nezahájit resuscitaci vůbec, resuscitace s ventilací v nemocničním zařízení, neboi jinde, poskytované profesionály s pomůckami je však naprostá samozřejmost
3. Včasné rozpoznání rytmu a provedení defibrilačního výboje (v případě defibrilovatelného rytmu) s použitím AED je li k dispozici.
4. Po-rescitační péče – jako důležitá fáze navazující na resuscitaci po ROSC, vedoucí ke stabilizacii stavu. Normalizace hemodynamického stavu, úprava rytmu, mozkové perfuze, ...

Zdroj: ERC, Advance life support

Status epileptikus - jaká má kriteria?

Zdroj obrázku: http://www.epilepsie.hexal.de/_images/teaser/kopf-gewitter.jpg

 Věděli by jste jaká jsou kritéria pro status epilepticus? 

1. záchvat trvající déle, než 30 minut
2. intermitentní záchvaty trvající déle než 30 minut, mezi nimiž pacient nenabude vědomí.

Přehled supraglotických pomůcek

Supraglotické pomůcky k zajištění dýchacích cest slouží k jejich přechodnému zajištěním jako alternativa k tracheální intubaci.

Výraz „supraglotické“ vyjadřuje skutečnost, že pomůcka utěsňuje prostor nad, pod, nebo kolem epiglotis, tedy neproniká hlasivkami.

Supragloticky lze zajistit dýchací cesty různými pomůckami. Jejich malý přehled je předkládán v tomto článku.

1. Laryngeální maska – LMA

Překvapivě vynalezena již v roce 1981 a od roku 1988 používána ve Velké Británii a později ve Spojených Státech. LMA utěsňuje prostor kolem epiglotis nafukovací manžetou. Postupně se také LMA vylepšovala a tak vznikaly nové typy:

• LMA „Unique“ - jednorázová laryngeální maska

• LMA „Fastrach“ - jednorázová laryngeální maska s možností intubace na slepo

Zdroj obrázku: http://aschoolofairway.com/airway_devices/lma_insertionto_push_or_slide_whatever_works_for_you

• LMA „ProSeal“ - jednorázová laryngeální maska s kanálem pro žaludeční sondu

Zdroj obrázku: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:ProSeal_Laryngeal_Mask_Airway_inflated_001.jpg

• LMA „Supreme“ - jednorázová laryngeální maska s kanálem pro žaludeční sondu, navíc s protiskusovou vložkou

4. 

   Zdroj obrázku: http://aschoolofairway.com/airway_devices/lma_insertionto_push_or_slide_whatever_works_for_you

   
   

2. Combituba „esophageal tracheal combitube“ ETC

Combituba má svoji éru už užila a je tu zmíněna spíše pro úplnost. Roku 1987 ji poprvé popsal dr. Frass.
Combituba má dva průduchy a k jejímu správnému nutné zjistit, je li zavedena do jícnu, či trachey. Podle toho se ventiluje jedním, nebo druhým průduchem. Složitější použití, hlavně v urgentních situacích bylo příčinou kritiky combituby a malého rozšíření.

Zdroj obrázku: http://vam.anest.ufl.edu/airwaydevice/combitube/

3. Laryngeální tubus – LT

Byla vyrobena firmou VBM Medizintechnik GmbH v Německu v roce 1999 jako reakce na kritiku combirourky. Laryngeální tubus má již jen jen průduch a tak odstranil problémy spojené s dvouprůduchovou kombirourkou. Jednoduše, jedním portem, se nafouknou dvě manžety, pod a nad epiglotis.
Výhodou je tak velmi rychlé a snadné použití.

Zdroj obrázku: http://boundtree.co.uk/vbm-lt-d-laryngeal-tube

 

4. I-gel

Supraglotické pomůcka vychází z laryngeální masky. Nemá však nafukovací těsnící manžetu. Je dokonale přizpůsobena anatomickým poměrům a navíc zhotovena z termoplastického elastomeru zajišťující lepší přizpůsobení hmoty. Použití by tak mělo být rychlejší.

Zdroj obrázku: http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=101119

5. Air-Q

Další alternativa, tentokrát k LMA-Fastrach. V roce 2004 ji vytvořil D. Cook. Výhodou by měl být širší a kratší průduch usnadňující intubaci na slepo.

Zdroj obrázku: http://mercurymed.com/catalog2/index.php?type=1

Podle: http://www.emdocs.net/supraglottic-airway-review/

Připravte se, na START!

Zdroj obrázku: http://first-on-scene.com/images/START_large.jpg

START, čili Simple Triage and Rapid Treatment (Snadné třídění a rychlá terapie) je metoda třídění - triage. Zopakujme si důležitá fakta o této metodě.
Důvodem zavedení třídění je požadavek určit priority odsunu a léčby a zabezpečit tak přežití co největšího počtu raněných při hromadném postižení. 

Slovo triage (třídění) pochází z francouzského slova trier, tzn. prosévat, setřídit. Třídění jako metoda se díky válečným konfliktům objevuje už od dob Napoleonských válek a postupně se zdokonaluje až do současnosti, také s přispěním civilních katastrof s hromadným poškozením zdraví.

Podívejme se na metodu START podrobněji.

START používá čtyři skupiny barevně rozlišené:

• Zelená - minimální léčba - patří sem pacienti lehce zranění, schopni chůze. Do této skupiny patří i lehce zranění neschopní chůze. Těm mohou pomoci ostatní, nezranění, nebo lehce zranění. (Menší tržné rány, nekomplikované zlomeniny.
• Žlutá - odložitelná pomoc - pacienti s poraněním vyžadující větší chirurgický zásah, přiložení dlahy, doplnění objemu tekutin, popáleniny 10-30% tělesného povrchu. Zákrok však musí být odložitelný aniž by ohrozil pacienta na životě.
• Červená - okamžitá léčba - stavy vyžadující okamžitý, život zachraňující zákrok. Zákrok by měl být rychlý s důrazem na řešení pacientů s velkou šancí na kvalitní přežití. (Vyřešení obstrukce DC, zastavení velkých krvácení, amputace, ...)
• Černá - Zemřelí

K rozdělení do skupin používáme několik jednoduchých a rychlých metod:

Dýchání

• nedýchá li - kontrola po záklonu hlavy
• frekvence dýchání - <10 a > 30

Perfůze

• kontrola na arterii radialis
• kapilární návrat - >2s (výsledek může být zkreslený prochladnutím pacienta!)

Vědomí

• reaguje pacient na jednoduchou výzvu?

Je velmi důležité si uvědomit, že stav pacienta je dynamický proces. Může se změnit a tím se změní i prioritaléčby a odsunu. Proto bude nutné provádět přetřídění a eliminovat tak nebezpečí plynoucí ze zhoršení stavu.

Celé schéma je obrázku

EKG křivka #58

Končetnové svody

Hrudní svody

Muž 60 roků, hypertonik, nyní náhle vzniklá, půl hodiny trvající, bolest na hrudi, s iradiací do epigastria. Opocený, dušný. 

Jak bude vypadat popis EKG?

• rytmus sinusový, akce pravidelná, frekvence 60/min., el. osa norm.,
• PR <0,2, hraniční šíře QRS 0,112
• deprese ST segmentu I, aVL, V1-V3,
• elevace ST segmentu II, III, aVF, V5, V6

Závěr: AIM spodní, zadní a boční stěny

EKG křivka #57

EKG křivka 16.06 hod.

Žena 70 roků, v minulosti trombozy žil DKK, dopoledne na kolonoskopii. Doma odpoledne náhlá, krutá bolest na prsou s proagací do zad. Na EKG následující křivka. Pro zájemce je EKG seriové. po cca 30 min.

EKG křivka 16.29 hod.

EKG křivka 17.02 hod.

Na EKG je sinusový rytmus, elevace S-T segmentu V1 (nejzřetelněnji na prvním záznamu), V2, V3, V4, V5 a na prvním a druhém záznamu je také patrná elevace S-T v I. Mělo by jít o antero-septo-laterální AIM.
Výjezd jsme provedli posádkou RZP.
Pacientka byla hypotenzní, dušná, měla silné bolesti na hrudi, které odezněly až po 4 ml Sufenty. Další terapie Heparin 7000 j. Kardegic, inhalace 02, F1/1 500 ml infuze, clopidogrel, IsoKet pro hypotenzi nebyl podán.
A teď odpověď na Vaší otázku:
Bylo kontaktováno kardiocentrum, pro závadu na systému LIFENET byla křivka konzultována telefonicky. Pacientka byla převezena na interní kliniku a předána přímo na angiolinku.

Kardioverze u setrvalé monomorfní komorové tachykardie

Jaká je sekvence hodnot energie při kardioverzi? A jak musí pacient vypadat, chceme li řešit setrvalou monomorfní komorovou tachykardii kardioverzí?

Setrvalá monomorfní komorová tachykardie na monitoru

Monomorfní setrvalou komorovou tachykardii řešíme kardioverzí, tedy synchronizovaným výbojem, v případě, že má pacient hmatný puls a vykazuje známky hemodynamické nestability.
 
Hodnoty energie jsou vzestupné   150J - 200J - 360J

EKG křivka #56

EKG záznam č.1

Na obrázku je EKG záznam téměř devadesátileté pacientky. Stěžuje 2. den na dušnost, posledních 24 hodin také udává bolesti na hrudníku. V čase výjezdu však potíže nemá, DKK bez otoků. Medikaci bohužel neznám. Zřejmě si povšimnete širokých QRS komplexů. (0.19s) Dokázali by jste určit jejich příčinu?

Interpretace EKG je následující.
Ptáte se na příčinu širokých QRS komplexů? Jejich příčinou není raménková blokáda, ale kardiostimulace. V tomto případě jsou stimulovány komory. A to je důvod takto širokých komorových komplexů.
Z EKG záznamu byly odstraněny "šipky", které ukazují stimulační impulsy. To by bylo moc jednoduché :). Nejlépe jsou stimulační peaky patrné ve svodech V4-V6.  Vše je snad dobře znázorněno na následujícím obrázku, kde jsou už "šipky" ponechány.

EKG záznam č.2

Jaký je účinek Atropinu?

Výsledek hlasování

Na původním webu kocour.rps.cz proběha hlasovací anketa. Protože jde o zajímavé téma přenesl jsem i sem na ParaKocora.

Řešení je následující:

V úvodu se omlouvám za malý "chyták", ale chtěl jsem tak upozornit na jev, který je ne všem známý. Pravdu mají totiž úplně všichni. Obě odpovědi jsou správně. Čekal jsem nějakou zmíňku v komentářích, ale ozvala se jen Pavla Formánková (ta na mou prosbu komentář smazala) :), a na chatu se zmínila o obu možnostech uživatelka s nickem perrycp. Jak to tedy funguje?
Atropin působí přes vagus - je parasympatolytikum, tedy potlačí účinek parasympatiku a umožní tak převahu vlivu sympatiku. Autonomní nervy inervují  SA i AV uzel. Atropin  tedy působí i na tvorbu vzruchů i na jeho vedení. Atropin bude neúčinný v případě AV blokády III. stupně kdy dojde k úplnému přerušení vedení mezi síněmi a komorami. Vzruch se tedy ze síní na komory nepřevede. Proto se také používá název Complete Heart Block (CHB).

Ventilační režimy #4 - SIMV - aneb dýchej jak umíš, já to doženu

SIMV - (synchronized intermittent mandatory ventilation) nebo li synchronizovaná občasná zástupová ventilace. Podpůrný ventilační režim doplňující spontánní dýchání pacienta občasnými řízenými dechy synchronizovanými s  jeho vlastním inspiriem. 

Tento režim je vlastně kombinace ventilátorem generovaných dechů s definovaným dechovým objemem (Vt - volume targeted) nebo (P insp - pressure targeted) se spontánní dechovou aktivitou pacienta s kontrolou udržení nastavené dechové frekvence (RR). Viz obrázek s grafickým znázorněním průběhu ventilace.
Režim SIMV je vhodný u pacientů s nižší úrovní tlumení. Nedochází při něm k interferencím s ventilátorem. 

Ventilátor „hlídá a čeká“ určitý čas na spontální  inspirium (20% Te), poté vygeneruje definovaný řízený dech. Výhoda tohotorežimu spočívá v možnosti volného dýchání pacienta a v jistotě, že bude dodán nastaveného MV.

Režim SIMV nelze bohužel nastavit na ventilátoru Oxylog 1000. Je podporován až od řady Oxylog 2000.

EKG křivka #55

Dnes docela stroze, bez anamnézy.
Jak by jste popsali tento záznam EKG?

Popis a interpretace od Jendy Štrose:

EKG křivka, končetinová svody

EKG křivka, hrudní svody

• Sinusový rytmus,
• akce nepravidelná,
• frekvence 100/min,
• PR 180ms, QRS 130ms,
• RBBB,
• ST elevace ve III, aVF,
• ST deprese v aVL , I, V1-V5.

​Interpretace:

• STEMI spodní stěny s velmi pravděpodobným postižením zadní stěny (ST deprese v hrudních svodech jsou mnohem hlubší, než normální repolarizační změny u RBBB), dále sinusový rytmus.
• Navíc za každým QRS komplexem je v ST úseku ukrytá P vlna. Vzhledem k tomu, že nesedí do P-P intervalů (není pravidelnost s normálními sinusovými vlnami, jedná se o nepřevedenou SVES. Takže rytmus je sinusový s nepřevedenou síňovou bigemínií. Viz obrázek dole (zaslal rovněž JŠ)

 

Nepřevedené SVES

A zese ty krční žíly

Pacientka leží na lehátku v sanitě. Při vyšetření pozorujete, jak se při každém nádechu zvýšuje náplň krčních žil.

Co to pozorujete a jaký stav to signalizuje?

Jde o Kussmaulovo znamení. Možné příčiny jsou:  Plicní embolie, jiná příčina plicní hypertenze (prekapilární, kapilární, postkapilární), infarkt pravé komory, chlopenní vady, postižení levého srdce (chlopně, infarkt, DKMP) s přenesením doleva, dál perikardiální výpotek, tamponáda, konstriktivní perikarditida, restriktivní perikarditida, tenzní pneumothorax.

Více na http://en.wikipedia.org/wiki/Kussmaul's_sign

MEZIOBOROVÉ STANOVISKO K POUŽÍVÁNÍ TERAPEUTICKÉ HYPOTERMIE U PACIENTŮ PO ZÁSTAVĚ OBĚHU

MEZIOBOROVÉ STANOVISKO K POUŽÍVÁNÍ TERAPEUTICKÉ HYPOTERMIE U PACIENTŮ PO ZÁSTAVĚ OBĚHU

Vydaly výbory těchto odborných společností:

• Česká společnost intenzivní medicíny ČLS JEP
• Česká resuscitační rada
• Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP
• Česká kardiologická společnost - pracovní skupina Akutní kardiologie
• Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP

Mezioborové stanovisko (pdf)

Resuscitace v těhotenství

Odsuntí děohy nalevo

Většině záchranářů se při zmíňce o resuscitaci těhotných žen vybaví jediné - podložit ležící ženu tak, aby byla natočena na levý bok. Uvolní se tak dolní dutá žíla (a zlepší žilní návrat) a břišní aorta.
V Kanadě se však s tímto zjištěním nespokojili a na resuscitaci gravidních žen. Došli k zajímavým výsledkům:

Císařský řez vedoucí k záchraně matky
Má li být účinný, je třeba jej provést do 5 minut od NZO matky. Tato podmínka je tedy jen stěží splnitelná.

Defibrilační výboj
V oblasti elektrického výboje není rozdílu mezi gravidními ženami a ostatními pacienty. Nastavená energie výboje je totožná

Poloha při resuscitaci
Tady došli v Kanadě k zajímavému zjištění. Při poloze na levém boku je nepřímá srdeční masáž méně účinná. Doporučuje se ponechat těhotnou ženu ležet na zádech a manuálně odsunout dělohu na levou stranu. (Viz obrázek)

Uveřejněno v časopise Resuscitacion (IF 4, 177)

Úsek S-T

Interval S-T znázorňuje repolarizaci komor. Je fyziologicky izoelektrický. Počátek úseku je bod J (junkce) a končí začátkem vlny T. Bod J leží mezi QRS komplexem a intervalem ST. Nachází se zpravidla v izoelektrické linii, nebo v nejbližším okolí. Bod J je na obrázku níže.

Bod J

Jeden z nejdůležitějších úseků EKG křivky v přednemocniční péči. Hodnocení není jednoduché. Mnohdy závisí na dalších, klinických symptomech. Zaměříme se pouze na úsek S-T (bez pozornosti vlně T, protože ta bude následovat příště).
Můžeme pozorovat:

Deprese úseku S-T

Při NSTEMI (netransmurálním infarktu myokardu)

• mají horizontální průběh
• významnější v případě hlubších depresí více jak 2 mm a v přítomnosti kardiálních bolestí na hrudi

U pacientů medikujících digitális

• miskovité deprese především ve svodech, ve kterých je přítomen vysoký kmit R
• po odeznění účinku didgtálisu deprese S-T odezní

Hypertrofie levé komory

• Ve zbytnělém myokardu se zpomaluje vedení vzruchu
• objevují se descendentní deprese ve svodech V5 a V6 a také v I. Navazuje také negativní T

Elevace úseku S-T

Infarkt myokardu

• Známá Pardeho vlna – elevace úseku S-T se zdvižením od vlny J

Akutní perikarditida

• Může se objevit v podobě nízké voltáže (výpotek mezi dvěma listy perikardu),
• nebo zánět poškodí i hlubší vrstvy a projeví se jako elevacemi S-T (avšak bez zrcadlících se depresí)
• nejsou tedy ložiskové a sledujeme je prakticky ve všech svodech (nejzřetelnější jsou v hrudních svodech)

Kontuze srdce

• následek nejčastěji dopravního úrazu
• postižení (znázorněné elevacemi S-T) bude rovněž difuzní

Hypercalcemie

• dochází ke krácení Q-T intervalu a T vlna těsně nasedá na kmit S (úsek S-T) jako by zmizel

Hypotermie

• V úseku S-T se objevuje charakteristický zářez, nazývaný Osbornova vlna

Osbornova vlna

 <<ZPĚT<<