úterý 31. ledna 2017

První kontakt s pacientem - prezentace

První kontakt s pacientem bývá docela málo oblíbená otázka při zkoušce a ani v praxi si tím mnozí nevědí rady.
Na akutně.cz jsem objevil velmi pěkně udělanou prezentaci jak na to.

První kontakt s pacientem.pdf


EKG křivka #30, s kvízem a laddergramem

Premiová, třicátá křivka s kvízem. Protože už se z pravidelných návštěvníků stávají odborníci na analýzu EKG, je tu jedno, které si můžete "vyluštit". Jedná se o pacienta předávkovaného digitálisem s HR kolem 40/min. Na obrázku jsou křivky z hrudních svodů. Jako malá nápověda jsou vyznačeny P vlny. O jakou poruchu rytmu se tedy jedná?



Jako pomůcku ještě přikládám laddergram k uvedené EKG křivce. Patří za něj dík Jendovi Štrosovi z kardioblogu.cz.



Řešení:
Jedná se o AV blok II. stupně 4:1
Štíhlé QRS komplexy jsou po každé 4. vlně P a vzdálenost převodu je konstatntní. Z tohoto důvodu se nemůže jednat o AV blok III. Široké komplexy QRS jsou náhradní komorové stahy.
Gratulace patří Jendovi Štrosovi. Pro příští EKG kvíz se pokusíme najít minimálně tak složitou křivku.

pondělí 30. ledna 2017

EKG křivka #29 (P mitrale)

Zdroj: Univerzita Palackého v Olomouci, http://noe.upol.cz/ImageBankaDetail.aspx?ImageId=22  
Nastala okurková sezona na zajímavé EKG křivky. Ačkoliv je to proti mému původnímu záměru (uveřejňovat zde jen námi natočené křivky), tedy trošku z nouze, pomohl jsem si uveřejněním již publikovaného EKG.
Je to ale pěkný záznam P mitrale.
Rytmus sinusový
Akce srdeční pravidelná
Frekvence 66/min
Elektrická osa srdeční +60°
Obrázek nedovoluje odečíst jednotlivé časy.
Hlavní a charakteristické pro P-mitrale je bifazická (dvouvrcholová) vlna P ve I, II, aVL. Charakteristický tvar se může objevit i v V1 a V2. Bývá prodloužena nad 0,11s.

EKG křivka #28

Šedesátiletá pacientka, hypertonička, DM inzulin dependent., probuzena bolestí na hrudníku progredující mezi lopatky a HKK, dušná opocená, bledá. TK 155/70, HR 96, SpO2 97%.


Rytmus - sinusový
Akce pravidelná
Frekvence - 96/min
Elektrická osa srdce 76° (normální)
PQ - 0.26 hraniční (AV blok I)
QRS - 0.09 - norm.
ST - elevace (Pardeho vlna) II, III, aVF; deprese I, aVL a ascendentní deprese V5 a V6
Závěr. STEMI spodní stěny a laterální ischemie
Uvedené EKG doplňuje zmíňku o přítomnosti deprese ve svodu I při spodním a laterálním IM u EKG křivky #27.

EKG křivka #27

Padesátiletý pacient, po návratu z ortopedické ambulance pro bolest pravého ramene, náhle vzniklá bolest na hrudi.
Hypertonik.


EKG:
rytmus: sinusový
akce pravidlená
frekvence: tachykard. (kolem 120/min. špatně měřitelná pro nekvalitní kopii záznamu)
el. osa normální
PR norm
QRS stihle
ST elevace typu Paardeho vlny II, III, aVF, V5, V6; deprese aVL
V4 - V6 zachycená 1x KES
Závěr: STEMI posterolaterální
- elevace ST II, III, aVF; zrcadlově deprese v aVL (jako nejdůležitější zrcadlo pro spodní infarkt. Může se objevit deprese ST i v I, ale ne v případě, že je současně přítomné STEMI boční stěny).

Poslechové nálezy po druhé


Na staré verzi webu jsem zapomněl dva odkazy na kvalitní auskultační nálezy. Tak tady jsou.
Poslechové nálezy plic. Skutečně kvalitně udělané poslechové nálezy on-line. Graficky znázorněno inspirium a expirium
Poslechové nálezy plic a srdce. Ještě jednou auskultační nálezy plic a srdce se širším záběrem. Je zde poloha pacienta při vyšetření i umístění stetoskopu.

EKG křivka #26

Implantovaný kardiostimulátor v režimu "On Demand".
Fibrilace síní, komorová jednodutinová stimulace, štíhlé komplexy jsou vlastní, široké stimulované. Široké proto, že jde o stimulaci z pravé strany septa a tedy vypadají jako LBBB. Jejich tvar záleží na tom, kde je umístěna komorová elektroda. Je-li v hrotu, je šířka maximální, ve středu septa jsou komplexy štíhlejší. Stimulační peaky jsou poměrně málo zřetelné a jsou označeny šipkami v dolní části záznamu.


Stimulátor v režimu "On Demand" sleduje čas (vzdálenost) mezi kmity R. Pokud je delší než nastavená, generuje stimulační impuls. V opačném případě je impuls inhibován.

EKG křivka #25

Žena středního věku, několik hodin palpitace. HR kolem 170/min. Záznam je horší kvality.




Popis EKG: pravidelná tachykardie, QRS komplexy jsou štíhlé, ve svodu V4 je na počátku T vlny patrná P vlna.
Velmi pravděpodobně jde o reentry (AVNRT).

EKG křivka #24

Žena 88 roků. Před několika dny hospitalizace na interním oddělení pro dušnost.
Nyní dušná. Bez bolestí na hrudi.




EKG:
Rytmus: nepravidelný, FIS s rychlou odpovědí komor
QRS: široké komplexy (0,126); LBBB; QS II, III, aVF, V4, V5
ST: deprese I, aVL, V5, V6

EKG křivka #23

Sinusový rytmus, inkompletní RBBB , negativní T a descendentní deprese ST - susp. NSTEMI posterolaterální, v laterálních hrudních svodech mohou deprese ST celkem typicky značit hypertrofii levé komory, závěr až po znalosti hodnot troponinu a echokardiografii.

Kazuistika #2

Padesátiletý muž, v anamnéze žádná sledovaná onemocnění, fumator, 5 doutníků, žádné léky neužívá.
Tři dny progredující dušnost, zejména námahová (neujde ani na toaletu), bolest na hrudi nemá, bez palpitací, bez poruchy vědomí.

Při příjezdu posádky při vědomí, klidová dušnost, bledý, opocený, bez akrální cyanosy. AS pravidelná, tachykardie, dýchání sklípkové, čisté, bvf., DKK bez toků, známek žilního zánětu. Pořízen EKG záznam (obr. č.1).

Obr.1

Popis: HR: 130/min., Sinusový rytmus, sinusová tachykardie, S I, inkompletní RBBB, ploše neg. T II, III, aVF, V4, V5, deprese ST V6 (1 mm - suspektní ischemické změny)
Diferenciální diagnoza: akutní plicní embolie
Transport s O2 na interní ambulanci.
Zde TT 37,3°C, EKG záznam (obr. 2 a 3)


Obr. 2
Obr. 3

Popis: HR 145/min., PQ 0.12, QRS 0.08, rS aVL, V1-V2 ST izo, neg T III, aVF, V1-V6

Provedeno angioCT plicních tepen se závěrem bilaterální plicní embolie.
Pacient byl hospitalizován a nasazena trombolýza s efektem částečného zlepšení. Provedeno také duplex sono žil DKK s nálezem hluboké žilní trombozy. Konzultována vyšší pracoviště, zde doporučena antikoagulační léčba a následná kontrola CT. Pacient asi po týdnu propuštěn do domácího léčení.

Kazuistika #1

Sedmdesátiletý muž, DM inzulindependent., hypertonik, chronická pankreatitida, ICHS, 4x bypass

Výzva pro kolaps. Nyní při vědomí, vyjíždí posádka RZP.

Při příjezdu pacient malátný, prekolapsový stav. Naměřena glykemie 3.1, napojen na monitor EKG.

Obr. č.1


Mezitím pacient ztrácí vědomí, na EKG bradykardie, AV blok II Mobitz 2:1 (obrázek č.1, HR 24/min) s nehmatným pulsem. Vyžádána posádka RLP. Zahájena kardiopulmonální resuscitace. DC zajištěny laryngeálním tubusem, zaveden intraoseální vstup do proximální tibie. Aplikován 2x 1 amp. adrenalinu i.o. Po 10 minutách resuscitace ROSC - polymorfní komorová tachykardie (obrázek č.2, HR 105/min), TK 190/110, pacient přidechuje. Dojíždí RLP. Pacient se budí, vytrhává laryngeální tubus.

Obr. č.2


Pro narůstající srdeční selhávání přistoupeno k sedaci, intubaci a UPV. I.o. Furosemid. Oběhově stabilní předán na urgentní příjem.

Monitorace ETCO2 v přednemocniční péči



Prezentace jednoho ze seminářů.

Kapno.pdf

EKG křivka #22

Anamnéza: žena, 86 let, imobilní, 2x CMP, hypertonička
NO: nevolnost, bušení srdce, bez bolestí na hrudi
Popis EKG: HR 146, rytmus nelze spolehlivě určit, difuzní ischemické změny ve všech svodech, descendentní deprese ST.

EKG křivka #21

Popis: QS V1-V3; elevace ST V4, V5; descendentní deprese ST V6
Dg. stav po STEMI anteroseptální, susp. akutní ischemie hrotu LK.

EKG křivka #20

Popis: FIS, RBBB, STEMI posterolaterální
Anamnéza: Žena 88 roků, 6 hodin bolest za sternem s propagací do zad, LHK, obou ramen. Dušná, opocená, nauzea, úzkost. HR 46/min.
TH: IsoKet spray bez efektu, Sufenta 2 ml s mírným efektem, O2 6 l, Torecan 1 amp. téměř bez efektu, Kardegic, Heparin, Plavix. Po domluvě kardiolinka.

EKG křivka #19

Popis: descendentní deprese ST V1-V3 při stenokardiích trvajících 30 minut. Po 60 minutách vzniká obraz STEMI spodní stěny. Tento kardiogram bohužel již není k dispozici.

EKG křivka #18

Na prvním "růžovém" záznamu je sinusový rytmus, PQ 0.12, V4-V6 1mm elevace ST, I-III a aVR-aVF jsou roztřesené - v sanitě častý artefakt.

Druhý "šedý" záznam je pořízený po cca 60 minutách.
První část (svody I-III a aVR-aVF) a druhá část (V1-V6). I zde sinusový rytmus, PQ 0.16, monotopní KES, Pardeho vlna V1-V6
svědčící pro antoroextenzivní STEMI.


Vypracované otázky ke státním zkouškám z urgentní medicíny a akutních stavů

Často oceňované otázky jsem s nejlepším svědomím. Čas však letí. Některé postupy už nemusí v současné době platit.
Snad bude materiál někomu k užitku.

Akutní stavy I
Akutní stavy II
Urgentní medicína

EKG křivka #17

Fibrilace síní, QS V1-V4, r V5 - V6 - jizva po STEMI anteroseptálním, ischemické změny spodní stěny - deprese ST II, III, aVF.

EKG křivka #16

Muž, 51 roků, dušnost
Popis: HR: 130/min., Sinusový rytmus, sinusová tachykardie, S I, inkompletní RBBB, neg. T II, III, aVF, V4, V5, deprese ST V6 (1 mm - suspektní ischemické změny)
Diferenciální diagnoza: akutní plicní embolie, později potvrzená.


EKG křivka #15

Sinusový rytmus, norm. PQ, artefakty v končetinových svodech (vypadají jako síňová tachykardie).

EKG křivka #14

Popis: Sinusový rytmus, polohové Q III (výška kmitu kolísá s ventilací), konkávní elevace ST III, aVF
Diferenciální diagnosa:
  • syndrom časné repolarizace (fyziologické EKG) - nejpravděpodobnější
  • jizva po STEMI spodní - odlišení ECHO vyšetřením
  • perikarditida (změny by byly na více svodech)

EKG křivka #13

sinusový rytmus, LBBB, PR 0,16.

EKG křivka #12

Popis: Sinusový rytmus, norm. PQ, bifascikulární blok RBBB+LAH (pravé raménko + levý přední hemiblok).

EKG křivka #11

Fibrilace síní, srdeční osa doleva, ischemické změny V5, V6.

EKG křivka #10

Anamnéza: muž, 83 roků, 2x AIM přední stěny, nevolnost tři hodina, vertigo, bez bolestí na hrudi.
Popis křivky: sinusový rytmus, PQ 0,22-0,24 (hraniční hodnoty pro AV blok I), deprese ST V4-V6.

EKG křivka #9

Anamnéza: žena, 94 roků, dušná, bez bolestí na hrudi
Popis EKG: fibrilace síní, běh nesetrvalé komorové tachykardie tvaru RBBB.

Je fyziologický roztok opravdu fyziologický?

Před několika dny jsme diskutovali o tom, do jaké míry je fyziologický roztok opravdu fyziologický.
Jak to tedy s fyziologickým roztokem a obecněji s izotonickými krystaloidy vlastně je?

Otázku lze rozdělit na dvě části. Problém spojený s náhradou objemu a možné komplikace související s obsahem elektrolytů.
Náhrada objemu fyziologickým roztokem vede především k distribuci tekutiny do intersticia. Dochází tak k intersticiální hyperhydrataci a s tím spojené snížené oxygenaci tkání. Intravazálně dosáhneme však jen cca 20 % zvýšení objemu cirkulující tekutiny. Při infuzi 1 litru F1/1 tedy zůstane v krevním řečišti přibližně 200 ml a i tento objem do 30 minut ještě klesne. Z uvedených skutečností lze vyvodit, že větší náhrada objemu (1000 - 1500 ml) není vhodná pro použití fyziologického roztoku. Aplikované velké objemy roztoků fyziologického roztoku a jiných roztoků příbuzných složením mají za následek naředění tkáňových bílkovin. Snížení onkotického tlaku plazmy pak hrozí vznikem edému tkání. (Nebezpečné hlavně v případě edému plic a mozku).

Druhý problém souvisí s vlastním složením roztoku. Všeobecně známé složení, 0,9% roztok NaCl, dává tušit, že obsahuje elektrolyty sodíku (154 mmol/l) a chloru (154 mmol/l). Při aplikovaných velkých objemech nelze podcenit vznik hypernatremie a hyperchloremie.
Hyperchloremie (Cl >105 mmol/l) bývá spojena s nízkou  hladinou sodíku a metabolickou acidozou. V terénu však nemáme k dispozici iontogram. Je proto třeba obezřetně přistupovat k pacientům u nichž lze předpkládat snížené vylučování chloridů (renální a kardiální insuficience). Izotonické krystaloidní roztoky složením blízké fyziologickému roztoku mají také acdifikující účinek. Mohly by tedy ještě zhoršit stavy s metabolickou acidosou. Hyponatremii s metabolickou acidosou předpokladáme např. při úporných průjmech.

Aby nevyšel fyziologický roztok úplně špatně, naopak příznivě může působit při metabolické alkaloze, např. u stavů úporného zvracení. Ve prospěch fyziologického roztoku lze uvést také nízkou pořizovací cenu a dobrou snášenlivost bez projevů alergií.

Ani osmolalita nevyznívá však ve prospěch fyziologického roztoku a ani pro další izotonické krystaloidy. Přesné údaje jsou v tabulce.
Osmolalitě plazmy (285-295 mmol/l) vyhovuje nejvíce Osmolyte a Hartman. Také Ringer laktát má fyziologičtější složení.



„…roztoky se složením blízkým Ringer-laktátu (1883)
nebo Hartmannově receptuře (1932) jsou vhodnější
pro pacienty vyžadující 1000 – 1500 ml krystaloidů
pro resuscitaci nebo náhradu“
Awad et al.: The history of 0,9% saline. Clin. Nutr., 27, 2008, 179-188



Je li však třeba urgentně doplnit objem je tu jedna rada:
All i.v. fluids are good !
                                                           J.L. Vincent

EKG křivka #8

Anamnéza: neznámá, muž, 68 roků
Popis a diagnostika: Sinusový rytmus, PQ 0.2, horizontální elektrická osa, nekompletní blok PRT (fyziologická varianta).


Atlas neurologie

Už dlouhou dobu mám v záložce prohlížeče odkaz na Atlas neurologie. Jsou zde přehledně uspořádány neurologické syndromy a vyšetření podle skupin i anatomicky. U některých hesel je možné přehrát videoklip. K tomu je třeba nainstalovat RealPlayer.

neděle 29. ledna 2017

Časopis Urgentní medicína

Archiv starších čísel ve formátu pdf najdete zde.



Poslechové nálezy

Poslechové nálezy plic I. Skutečně kvalitně udělané poslechové nálezy on-line. Poslechové nálezy plic II. Ještě jednou auskultační nálezy se širším záběrem.


Dočasná transtorakální stimulace

Prezentace ze semináře.


Kardiostimulace.pdf

EKG křivka #7

Zatímco jí ošetřujete zlomeninu, stěžuje si pacientka na bolesti na hrudníku. Pro jistotu natočíte EKG.
Převzato z http://kardioblogie.blogspot.cz/
Popis a diagnostický závěr: Sinusový rytmus, narušovaný splynulými stahy a KES, ST elevace II a aVF (spodní stěna) a ST elevace V4-6 (boční stěna), rozvíjející se patologické Q. Laboratorně potvrzený inferolaterální IM.

EKG křivka #6

Anamnéza: neznámá, 77 roků
Popis a diagnostický závěr: FIS, 1x KES tvaru RBBB, po KES susp. sin. stah.

EKG křivka #5

Anamnéza: neznámá, HR: 176
Popis a diagnostický závěr: Supraventiklární tachykardie - AVNRT.


EKG křivka #4

Anamnéza: neznámá
Popis a diagnostický závěr: sin. rytmus, STEMI posterolaterální, RBBB.

EKG křivka #3

Anamnéza: 87 let, HR: 101
Popis a diagnostický závěr: FIS, horizontální elektrická osa, 1x KES tvaru bloku levého raménka (LBBB).

EKG křivka #2

Anamnéza: žena, 83 let, HR: 129
Popis a diagnostický závěr: FIS, horizontální elektrická osa, deprese ST I, aVL, V5, V6 -> hypertrofie LK, nebo ischemické změny.



EKG křivka #1

Anamnéza: neznámá
Popis a diagnostický závěr: Po každém stimulačním peaku následuje QRS komplex, který je stejně jako T vlny široký. Stimulace komor, v tomto případě trastorakální stimulací.


Battlefield advance trauma life support

Skripta používané při kurzech BARTS/BATLS volně ke stažení ve formátu pdf. BATLS skripta (Battlefield advance trauma life support) z Hradce Králové

Výukový web EKG

Výukový web EKG, kde je velmi kvalitně vysvětleno a popsáno vše důležité kolem elektrokardiogamu.