pondělí 30. ledna 2017

Je fyziologický roztok opravdu fyziologický?

Před několika dny jsme diskutovali o tom, do jaké míry je fyziologický roztok opravdu fyziologický.
Jak to tedy s fyziologickým roztokem a obecněji s izotonickými krystaloidy vlastně je?

Otázku lze rozdělit na dvě části. Problém spojený s náhradou objemu a možné komplikace související s obsahem elektrolytů.
Náhrada objemu fyziologickým roztokem vede především k distribuci tekutiny do intersticia. Dochází tak k intersticiální hyperhydrataci a s tím spojené snížené oxygenaci tkání. Intravazálně dosáhneme však jen cca 20 % zvýšení objemu cirkulující tekutiny. Při infuzi 1 litru F1/1 tedy zůstane v krevním řečišti přibližně 200 ml a i tento objem do 30 minut ještě klesne. Z uvedených skutečností lze vyvodit, že větší náhrada objemu (1000 - 1500 ml) není vhodná pro použití fyziologického roztoku. Aplikované velké objemy roztoků fyziologického roztoku a jiných roztoků příbuzných složením mají za následek naředění tkáňových bílkovin. Snížení onkotického tlaku plazmy pak hrozí vznikem edému tkání. (Nebezpečné hlavně v případě edému plic a mozku).

Druhý problém souvisí s vlastním složením roztoku. Všeobecně známé složení, 0,9% roztok NaCl, dává tušit, že obsahuje elektrolyty sodíku (154 mmol/l) a chloru (154 mmol/l). Při aplikovaných velkých objemech nelze podcenit vznik hypernatremie a hyperchloremie.
Hyperchloremie (Cl >105 mmol/l) bývá spojena s nízkou  hladinou sodíku a metabolickou acidozou. V terénu však nemáme k dispozici iontogram. Je proto třeba obezřetně přistupovat k pacientům u nichž lze předpkládat snížené vylučování chloridů (renální a kardiální insuficience). Izotonické krystaloidní roztoky složením blízké fyziologickému roztoku mají také acdifikující účinek. Mohly by tedy ještě zhoršit stavy s metabolickou acidosou. Hyponatremii s metabolickou acidosou předpokladáme např. při úporných průjmech.

Aby nevyšel fyziologický roztok úplně špatně, naopak příznivě může působit při metabolické alkaloze, např. u stavů úporného zvracení. Ve prospěch fyziologického roztoku lze uvést také nízkou pořizovací cenu a dobrou snášenlivost bez projevů alergií.

Ani osmolalita nevyznívá však ve prospěch fyziologického roztoku a ani pro další izotonické krystaloidy. Přesné údaje jsou v tabulce.
Osmolalitě plazmy (285-295 mmol/l) vyhovuje nejvíce Osmolyte a Hartman. Také Ringer laktát má fyziologičtější složení.



„…roztoky se složením blízkým Ringer-laktátu (1883)
nebo Hartmannově receptuře (1932) jsou vhodnější
pro pacienty vyžadující 1000 – 1500 ml krystaloidů
pro resuscitaci nebo náhradu“
Awad et al.: The history of 0,9% saline. Clin. Nutr., 27, 2008, 179-188



Je li však třeba urgentně doplnit objem je tu jedna rada:
All i.v. fluids are good !
                                                           J.L. Vincent