sobota 25. února 2017

Tekutinová resuscitace

Jejím cílem je náhrada ztráty krevního objemu způsobeného krvácením nebo ztrátou jiných tělních tekutin nastolením a udržení minimálních oběhových parametrů před dopravou do zdravotnického zařízení.
Nejlepší parametr je střední arteriální tlak (MAP) – při přístrojovém měření/, minimální hodnota je 60-70 torr. V praxi se řídíme spíše systolickým tlakem, který by měl být nad 90 torr. Cílem tekutinové resuscitace tedy není nastolení fysiologických oběhových parametrů za každou cenu.
Diagnostika – je nutné si uvědomit, že kompenzační mechanismy mohou relativně dlouho držet normální hodnoty TK, a P, zvláště, je-li puls ovlivněn například bradykardizujícími léky /beta blokátory/.  Oběh se může kdykoliv náhle zhroutit. Pokud tedy není například jasná zjevná velká krevní ztráta, vyšetřujeme  TK a P a pátráme po jiných známkách hypovolemie - prokrvení periferie – chlad, studené opocení - kapilární návrat – do 3s po stisknutí nehtového lůžka - stav vědomí – obluzení, neadekvátní chování.
Důležitý je odhad krevních ztrát podle charakteru poranění.
  • stehenní kost – kolem 1,5l
  • pánev – až několik litrů
  • žebro – 150 ml /cave seriová zlomenina žeber/
Základem správné tekutinové resuscitace je zajištění spolehlivého přístupu do cévního řečiště. Standardem je periferní žilní kanylace kanylou s širším průsvitem dle možností /16G/. Pokud se jedná o nutnost /i potenciální/ masivních náhrad, pak 2x. Pokud není z technických důvodů možná perif. kanylace /2 pokusy neúspěšné/, měl by se zvolit alternativní přístup /intraoseální/.
Jaký roztok zvolit?
K dispozici máme krystaloidy nebo koloidy.
Krystaloidy – nahradí objem krevního oběhu o pětinu /z 1000 podaných ml zůstane v oběhu 200 ml/, zbytek unikne extravazálně. Jsou ale poměrně bezpečné a  šetrné s minimálními nežádoucími účinky. K dispozici máme Fysiologický roztok /vhodný pro náhrady do 2000 ml/ nebo Ringerův roztok nebo Ringer-laktát /neomezené množství/.
Koloidy – v současné době používáme
roztoky želatiny nebo hydroxyethylškrob /HES/.
Želatina – substituent plasmy, nahradí stejné množství krevního objemu. V oběhu se dlouho neudrží, rychle  se vylučuje ledvinami, má lehký diuretický účinek – prospěšné. Bývají po nich častější alergické reakce. Výhodou je neomezená dávka při nutnosti masivního podávání.
HES – nyní se používají středně a nízkomolekulární roztoky s nízkým stupněm substituce /rychlejší metabolismus, možnost podat větší množství/. Chová se jako lehký plasmaexpander a v oběhu vydrží déle. Dávky jsou omezeny na 50 ml/kg/den.
Takže co podat?
Tradiční schemata doporučují podat krystaloidy s koloidy v poměru 3-4:1. V praxi se řídíme hlavně klinikou a posouzením, jak rychle je nutné nastolit minimální oběhové parametry.
Velká ztráta volumu s kritickým stavem – zahájit koloidy a posléze nebo současně /do druhé i.v. linky/ zkombinovat s krystaloidy.
Urgentní stav – krystaloidy 1000-1500ml, posléze koloidy.
Obecně ale platí, že při emergentním stavu je pro záchranu pacienta rozhodující hlavně rychlost podání a ne až tak co se podává – pokud se nejedná o 5% glukosu.
A pokud se jedná o traumata, je statisticky prokázáno, že o osudu pacienta rozhoduje rychlost, s jakou se dostane do ZZ, které je schopné jeho poranění řešit.
Já dodávám – ale musí se tam dostat živý, tedy s fungujícími základními životními funkcemi, přestože minimálně.