Killipova klasifikace

Kilipova klasifikace se používá při akutním srdečním selhání při akutním srdečním infarktu.

Killipova klasifikace srdečního selhání při akutním srdečním infarktu

EKG křivka #65

Jak by jste interpretovali následující EKG křivku?

Paramedic v Saudi: Modrý kód

Milí kolegové, dovolte mi, abych se s vámi podělil o další novou zkušenost ze své pracovní pozice záchranáře v Saudské Arábii. V areálu naši nemocnice NGHA v Rijadu vyrostl v minulých letech novy, obrovsky komplex specializované dětské nemocnice King Abdulaziz Specialist Children ´ s Hospital (KASCH), který by mel byt slavnostně otevřen v tomto měsíci.

Otevřeni tak velké nemocnice sebou nese mnoho logistickych problemu, od nedostatku personalu az po nutnost celou budovu vybavit vším potřebným. I naše zachranná služba EMS zde bude v nejbližší době plnit své úkoly, neboť se zde počítá s přítomností posádky ALS a to v režimu 24/7. Novinkou pro EMS budou "výjezdy" na tzv. code blue.

Protože má naše nemocnice zmezinárodni certifikaci kvality JCI, jejím standardům podléhá i kódovaci systém pro rúzne typy události. Tyto kódy jsou vyhlašovány nemocničním rozhlasem a dotčené tymy dostávají informaci také na pager nebo telefonem. Například červený kód (code red) značí pozar, černý (code black) katastrofu velkého rozsahu a žlutý (code yellow) ztracené nebo unesené dítě. Pro záchranáře z EMS je nejdůležitější modrý kód, tedy code blue. Vyhlašuje se v případe, ze kdekoliv v nemocnici, na oddělení nebo v čekárně zkolabuje pacient, návštěvník nebo třeba zaměstnanec.

V KASCH v těchto dnech probíha intenzivni nácvik simulaci těchto modrých kódu, tak aby se týmy secvičily a hlavně, aby se po rozlehle budově dokázaly spolehlivě pohybovat a pacienta vždy našly. V případě, ze tedy někdo zkolabuje například na CT, personál vytočí číslo 77 a ohlásí dispečerovi code blue s přesným popisem místa (jméno, pohlaví a vek se neudává a ani se nepopisuje, v jake stavu pacient je), přítomní zdravotnici zahájí resuscitaci a na místo v tu dobu již míří tým BLS (basic life support) a záchranáři co by ALS (advanced life support). BLS na miste provádí pouze stlačévání hrudníku a plicní ventilaci ambuvakem. Po "příchodu" záchranářů na místo se vedoucím zásahu automaticky stává Paramedic (záchranář) a to bez ohledu na to, zda je přítomen lékař nebo ne. V tu dobu je z paramedika Team Leader, který pouze rozděluje úkoly a ordinuje léky a výboje při arytmii. Pro nas z CR to může vypadat divně, ale zde všichni zdravotnici prošli kurzem BLS a někteří (JIP, urgentní příjem apd) i kurzem ACLS a opravdu všichni vědí jak a co mají dělat.

Protokol se dodržuje naprosto striktně, žádné odchylky nejsou tolerované. Do kompetenci ALS patří mimo jiné intraoseální přístup nebo kardioverze jak farmakologická tak elektrická. V podstatě zcela do pozadí ustupuje endotrachealní intubace a částečné i podávání adrenalinu. Prioritu má tzv. high quality CPR a early defibrilation, tedy kvalitně prováděné stlačování hrudníku a ventilace a včasná defibrilace. U takovéto resuscitace je běžné, ze je do ni zapojeno 5-x víc lidi, než jsme zvyklí. Pokud se vše podaří, pacient je převezen (ne vždy ve stabilizovaném stavu) na oddělení urgentního příjmu.

Závěrem bych chtě ale říct, ze ne všechny code blue jsou resuscitace. I když v teto zemi člověk opravdu nikdy neví, neboť je zde vysoké procento i mladých lidi a dětí s vrozenými a nerozpoznanými srdečními vadami.

EKG křivka #64

Dnes téměř detektivní série křivek EKG. Je jich tu hned několik a jsou seřazené podle času. Jeden z mnoha výjezdů, kde bylo plno práce. Na Vás je teď aby jste rozluštili co vše se na tomto výjezdu událo a klidně zmiňte i něco o stavu pacienta. Jak podle Vás mohl vypadat, jaké mohl mít potíže, postup na místě, kam mohl být směrován, prostě vše co se dá z křivky vyčíst.

Obr. 1 - čas 14.13 hod

Obr. 2 - čas 14.23 hod.

Obr. 3 - čas 14.44 hod.

Obr. 4 - čas 14.48 hod

Obr. 5 - čas 14.51 hod.

DKK: Mingazzini vs. Lasegue

Před časem jsme předávali na urgentním příjmu pacienta s cévní mozkovou příhodou a pan doktor se mě při přebírání snažil přesvědčit, že Mingazziniho test na HKK se při provádění na DKK nejmenuje Mingazziniho test na DKK, nýbrž Lasegue. Nemyslím si, že měl pravdu. A proto, že jsme tu neurologii trochu zanedbávali, pojďme se na rozdíl mezi těmito dvěma testy blíže podívat.

Mingazziniho zkouška

Mingazziniho* test na dolních končetinách je zkouška na zánikové pyramidové jevy.

Pacient při tomto testu leží na zádech. Má zavřené oči, aby nemohl korigovat končetiny zrakem. Dolní končetiny flektuje v kyčlích a kolenou v 90°. Viz obr. 1. V případě pozitivního výsledku dojde k poklesu bérce (často i stehna) na postižené straně.

Obr. 1 Poloha při Mingazziniho zkoušce

Obdobně se provádí tato zkouška i na horních končetinách. Pacient se zavřenýma očima předpaží. V případě pozitivity pozorujeme pokles končetiny na straně parézy. Lze provádět ve stoje, sedě, nebo u ležícího nemocného.

Lasegueův manévr

Lasegueova** zkouška patří mezi tzv. napínací manévry a používá se k odlišení bolestí neurologických bolestí způsobených drážděním nervových kořenů nebo neuritidou (zánětlivé onemocnění nervu).

Pacient opět leží na zádech. Dolní končetiny jsou v kolenou natažené. Provádíme postupnou flexi v kyčlích. V případě, že dosáhneme v kyčlích úhlu 90°, je zkouška negativní. Viz obr. 2. Pokud se objeví bolest (je popisována jako prudká vystřelující z oblasti lumbální páteře po vnitřní straně stehna a lýtka až k prstům nohy. Velikost maximálního dosaženého úhlu je pak současně úroveň pozitivity této zkoušky. Při flexi v kolenou (snížení napnutí) by bolest měla ustoupit.

Obr. 2 Lasegueův test

Lasegueův test bude také pozitivní u meningeálních jevů. Řadí se mezi dolní meningeální testy. A je výhodný u starších pacientů kdy je krční páteř rigidní a nedovoluje otestovat opozici šíje. 

* Giovanni Mingazzini (1859-1929) – italský neurolog. Profesorem psychiatrie a neurologie na univerzitě v Římě.

** Ernest Charles Lasegue (1816-1883) – francouzský lékař

EKG křivka #63

Pěkná EKG křivka, vlastně dvě. Dvanácti svod a strip. Pokusíte se ji popsat?

Z anamnézy: muž, 75 roků, 2 hodiny cítí bolet na hrudi a hůře se mu dýchá.

EKG křivka - končetinové svody

Křivka EKG - 12-svod

Svod II s označenými P vlnami

Stručně k popisu:

• vidíme vlny P na obr. 3 jsou vyznačeny červeně. Vlny P nemají nemají žádný vztah ke komplexům QRS a vyskytují li se před ním, tak zela náhodně. Vidíme je ve vlně T, nebo i v komplexu QRS
• Komplexy QRS jsou hraniční - 0.12 pacemaker bude někde pod Hisovým svazkem, ale ne příliš hluboko.
• Frekvence komplexů QRS je 40/min, vlny P mají frekvenci kolem 75/min
• Můžeme říci, že jak vlny P, tak i kompley QRS jsou pravidelné
• Na 12-svodovém záznamu jsou pak patrné elevace S-T úseku ve II, III a aVF (svody sledující spodní stěnu) a deprese S-T ve aVL (hlavní zrcadlový svod pro spodní stěnu), I, v prekordiálních svodech. Jde tedy o AIM spodní stěny.

Kardioverze - synchronizovaný výboj

Kardioverze je v přednemocniční péči stále tak trochu jako paní Columbová (manželka slavného poručíka Columba z kultovního detektivního seriálu) – není moc ke spatření, ale dost se ní mluví. Je tedy načase tento dluh napravit a trošku ji přiblížit.

Co tedy kardioverze je? Všichni známe defibrilačí výboj – myokardem projde při elektrickém výboji proud, který způsobí depolarizaci všech buněk a nastane jakýsi restart v tvorbě a vedení vzruchu. Defibrilační výboj je výboj nesynchronizovaný – není spojen s nějakou další událostí - není časovaný. Dojde k němu v okamžiku, kdy obsluha defibrilátoru stiskne příslušná tlačítka přístroje. Používá se v případě fibrilace komor, bezpulzové komorové tachykardie, nebo v případě polymorfní komorové tachykardie při níž máme hmatný puls, ale pacient je hemodynamicky nestabilní. (Tento poslední stav si vysvětlíme dále).

Synchronizovaný výboj, kardioverze (někdy se užívá i výraz synchronizovaná kardioverze, aby se zdůraznila její načasovanost) je výboj synchronizovaný se srdečním cyklem. Chcete li, s křivkou EKG. Přístroj čeká na určitý okamžik a jakmile nastane, provede výboj. Tato chvíle nastane v úseku od vrcholu kmitu R po vrchol kmitu S (obr. 1), mimo vulnerabilní fázi v oblasti vlny T (obr. 2). Pak by mohl způsobit komorovou fibrilaci a zhoršit tím stav pacienta.

Fakt, že je výboj synchronizovaný s komplexem QRS, je významný z pohledu přístroje. Je totiž důležité, aby dokázal R kmity správně identifikovat. Rozpoznání pak může činit potíže v případě polymorfní komorové tachykardie/torsády, kdy QRS komplexy nemají stejnou morfologii. Vzruch totiž vychází z rozdílných částí komor a tím je dán i jejich tvar. V tomto případě není možné provést kardioverzi, ale defibrilaci.

Obr. 1 Úsek mezi vrcholy kmitů R a S pro kardioverzi

Obr. 2 - Vulnerabilní fáze

Synchronizovaný výboj se mimo způsobu výboje liší i použitou energií u různých typů arytmií. Obecně pak platí, že na kardioverzi budou lépe reagovat (a vyžadovat menší energii) pravidelné rytmy (monomorfní komorová tachykardie, flutter síní) , než nepravidelné (fibrilace síní). Jak tedy nastavit správnou energii?

• Polymorfní komorová tachykardie – jak už bylo uvedeno, nebude možná a je zbytečné se o i pokoušet. V tomto případě provádíme defibrilační výboj.
  
• Monomorfní komorová tachykardie – kardioverze se provádí u pacienta hemodynamicky nestabilního při energii 100-200J monofazickým i bazickým výbojem. V případě nehmatného pulsu je indikován defibrilační výboj.
  
• Fibrilace síní – provádíme synchronizovaný výboj s energií 100-200J monofazicky i bifazicky.
  
• Supraventrikulární tachykardie – provádíme synchronizovaný výboj s energií 100-200J monofazicky i bifazicky.
  

Materiály ALS zjednodušují naše rozhodnutí o velikosti energie – není třeba diagnostikovat arytmii, postačí ji zhodnotit na pravidelnou ↔ nepravidelnou a úzkokomplexovou ↔ širokokomplexovou. Více v tabulce.

Všechny hodnoty jsou iniciální, při neúspěchu se budou postupně zvyšovat
Manuál ALS Provider dále doporučuje při fibrilaci síní a flutteru síní přiložení elektrod předo-zadně (anteroposterior). Tento způsob bude zřejmě nejlepší provést pomocí univerzálních nalepovacích elektrod.

Jaké se mohou objevit problémy? Především je třeba očekávat, že výboj neproběhne ihned po stisknutí tlačítka pro výboj. Přístroj musí nejdříve identifikovat vlnu R. To způsobí krátkou prodlevu.

V případě že přístroj neprovede výboj, nebo bude synchronizovaná kardioverze neúspěšná, nebo budete na pochybách, je stále v záloze defibrilace.

Hmatáme v třísle při KPR arteriální, nebo žilní puls?

Brooks Walsh se v posledním příspěvku na svém blogu "Doc Cottle's Desk" zabývá palpací pulsu v třísle při kardiopulmonální resuscitaci. Vyjádřil zde trefnou myšlenku, že dle jeho zkušeností na oddělení urgentního příjmu mnoho pacientů tráví své poslední minuty na Zemi s cizí rukou ve svém rozkroku. Samozřejmě při palpaci pulsu.

Předpokladáme totiž, že komprese hrudníku budou produkovat (byť slabě) arteriální puls a tak se přesvědčíme, že je resuscitace účinná.
Je ale pulsová vlna v třísle opravdu arteriální? Hmatáme opravdu puls na a. femoralis?

Brooks Walsh se odvolává na studii, při níž Hilty ultrazvukem zjišťuje, že 9 z 20 pacientů při KPR má zřejmě pulsaci žilní, než artriální.

Konečný důkaz zda je je puls arteriální, žilní, nebo smíšený bude ještě předmětem dalších studií. Nám nezbyde se spolehnout při ověření účinnosti kompresí hrudníku na monitoraci EtCO2.

Podle http://doccottlesdesk.blogspot.com.es/2014/12/femoral-pulse-during-cpr-a...

Propedeutika v PNP

Prezentace propedeutika v PNP ke stažení ve formátu pdf.

EKG křivka #62

Z anamnézy víme jen málo:
Žena, 77 roků. Hodinu trvající dušnost a bolest na hrudi. TK 140/75.

EKG křivka

Vyzkoušíte popis?

Řešení:
EKG záznam není příliš kvalitní, přesto můžeme vidět sinusový rytmus s občasnými předčasnými ektopickými komplex s následnou kompenzační pauzou. Elevace S-T v I, aVL, V2, V3 a naznačenou ve V1. Descendentní deprese ve II. III a aVF.
Jde tedy o anterolaterální AIM.

Intraoseální zajištění

Aktualizovaná prezentace o IO vstupech.

Ke stažení v pdf zde.

Zástava zevního krvácení

Zevní krvácení je poměrně častá indikace k výjezdu posádek ZZS. Často se jedná o nezávažné krvácení, snadno ošetřitelné tlakovým obvazem, případně přímou kompresí.

Život ohrožující krvácení a úmrtnost s ním spojená je odhadována na 2,8%. V armádě, v bojových podmínkách je podíl na úmrtnosti větší, až 9%.

Se zraněním a krvácení vojenské povahy se lze setkat i v běžném civilním prostředí. Ať už se jedná o střelné poranění, nebo poranění střepinami.

V těchto případech může správný postup záchranáře znamenat velkou naději na přežití před smrtí vykrvácením.

Snaha o efektivitu takového úsilí byla inspirací pro American College of Surgeon. Vypracovali doporučení, jak postupovat v případě život ohrožujícího krvácení.

Postup je shrnutý na obrázku.

První krok je použití přímého tlaku, nebo tlakového obvazu.. Je li tento postup úspěšný, máme vyhráno.

Může se ale stát, že takovýto postup bude neefektivní, nebo neproveditelný.

Neefektivní

• i přes veškeré úsilí (přímá komprese, tlakový obvaz), krvácení pokračuje.
  
  

Neproveditelné

• tyto kroky nemohou být okamžitě použity
  
• rána není takové povahy, abychom mohli provádět zmíněné postupy
  
• nemáme dostatek rukou a času – potřebujete provést triage a následně ošetření u většího počtu zraněných
  

Přesto je priorita zastavit životohrožující krvácení do příjezdu dalších týmů ZZS, nebo konečného ošetření v nemocnici.

Algoritmus dále rouzděluje rány na:

1. zaškrtitelné – tedy rány na končetinách
   
2. rány kam nelze škrtidlo přiložit
   
   • rána v „junkcích“ - třísla, axily, krk
     
   • rány na trupu – břicho, hrudník
     

Krvácení z míst kde nelze přiložit škrtidlo jsou vhodné k použití hemostatického obvazu. K hemostaitckým přípravkům byly dosud provedeny pouze studie na zvířatech. Nicméně prospěch převažuje nad rizikem. V současnosti jsou užívány v armádě.

Použijete li škrtidlo, mělo by být elastické a nemělo by být příliš tenké.

Schéma postupu při řešení zevního krvácení

 Zpracováno podle: http://www.jems.com/article/patient-care/new-external-hemorrhage-control-evidence

EKG křivka #61

Devadesátiletý pacient, dušný, bolest na hrudi. Jak by jste popsali EKG záznam?

EKG křivka

Na obrázku č. 1 vidíme EKG záznam tachykardie, orientačně 160 - 170/min. Rytmus není sinusový. QRS komplex nepředchází vlna P. Tu můžeme vidět v úseku mezi QRS komplexem a vlnou T. Patrné jsou ve svodu aVRm na obr. č. 2. Jsou označeny žlutými šipkami.
Proto lze usuzovat na AVNRT, nebo AVRT. Někdy je složité tyto dvě poruchy odlišit.

Označené vlny P

Pěkný článek o AVNRT a AVRT vyšel na kardioblogu a najdete jej zde: http://kardioblogie.blogspot.cz/2013/07/pokrocili-avnrt-versus-avrt.html

Intubovat, či neintubovat? To je, oč tu běží…

Při prázdninovém brouzdání internetem, jsem narazil na skvělý článek MUDr. Hynka Fialy, který napsal pro rajskyplyn.cz. Zaujal mě nejen zamyšlením nad evergreenem zda intubovat, nebo ne, ale také jak pěkně je popsán stav pacientů ve dvou kazuistikách. Je nepsaným pravidlem, že při přečtení výjezdového záznamu by jsme měli pacienta vidět před sebou a já jsem oba dokonale viděl. Dalším bonusem je možnost zopakování propedeutiky traumatických pacientů.

Minulý týden jsem byl požádán autory Rajského plynu, abych se podělil o nějaké zajímavé příhody z prostředí vysokoprahového urgentního příjmu. Zprvu jsem si nemohl vzpomenout na něco neobvyklého a přitom poučného – přece jen nejsme v americkém akčním seriálu. V našem běžném emergency room zažíváme častěji běžnou rutinu akutních cévních mozkových příhod, intoxikací, dušností a jiných stavů, vhodných spíš pro klidné diferenciálnědiagnostické zvažování internisty. Jen občas je atmosféra okořeněna adrenalinem v krystalické formě – polytraumatem nebo šokovým stavem. A pak mi došlo, že i v běžných situacích v přednemocniční a časné nemocniční péči se musíme rozhodovat s minimem informací, rychle a přitom správně. Zrovna nedávno jsem se shodou okolností ve dvou dnech ocitl dvakrát před rozhodnutím, zda zajistit dýchací cesty intubací, nebo ne. Dalo by se napsat: banalita, pro intenzivistu nic vzrušujícího. Zkuste si tedy přečíst následující kazuistiky, vžít se do role lékaře záchranné služby a zamyslet se nad popsanými situacemi.
Kazuistika 1
Výzva KZOS k primárnímu zásahu LZS: dítě asi 14 let po pádu se střechy budovy v zámeckém parku ve vsi XY, hlášeno svědky, rovněž dětmi. Je při vědomí, dýchá spontánně. Je krásný prosluněný den, krátce po poledni, ptáci v korunách stromů cítí jaro a chovají se podle toho. I obyvatelé vesnice XY vyšli ze svých domovů obdivovat létající stroj, který jim přeletěl nad střechami a klesal za humny. Projevuje se to už při přistání, kdy se lidé hemží na místě vybraném pilotem jako vhodná přistávací plocha. Po doletu za 12 minut od výzvy sedáme stranou od diváků do čerstvě zoraného pole asi 200 m od místa události. Pilot hlídá vrtulník, já se záchranářem nakládáme na svá bedra vybavení a vydáváme se poklusem do zámeckého parku.
Na místě v polorozpadlé budově s dírou ve střeše ve výšce asi 4 m nacházíme na betonové podlaze ležícího chlapce opatrovaného dalšími dětmi. Viděly, jak skočil na střechu, jeho pád skrze krytinu však nikdo z nich neviděl. Po jejich příchodu byl chlapec asi krátce v bezvědomí, pak se probral, ale zůstal ležet.
Při primárním vyšetření zjišťujeme poruchu vědomí kvalitativní i kvantitativní. Dominuje značný psychomotorický neklid, zraněný zaujímá polohu na boku, pohybuje všemi končetinami, má spontánně otevřené oči, na oslovení nereaguje, nefixuje očima. Na bolestivý podnět cíleně reaguje horními končetinami, mručením bez slovní produkce, GCS je tedy 4–5–2 (11). Spontánní ventilace je zcela suficientní, SpO2 96 % na vzduchu bez viditelné dyspnoe a tachypnoe, poslech symetrický, čistý, bez vedlejších fenoménů. Oběh je stabilní s TK 130/85 torrů a lehkou tachykardií 118/min, na monitoru sinusový rytmus, prokrvení periferie v normě s rychlým kapilárním návratem.
Při sekundárním vyšetření po nasazení krčního límce nacházíme ve kštici vpravo temporálně plošnou nekrvácející oděrku. Oční bulby jsou ve středu, bez nystagmu, zornice ve střední mydriáze s promptní fotoreakcí. Na skeletu nenacházíme trauma, břicho je měkké, dobře prohmatné, bez peritoneálního dráždění. Během vyšetření a zajišťování se hloubka poruchy vědomí nemění, hoch zůstává nekontaktní, nevyhoví výzvě, je i nadále afatický, psychomotorický neklid se spíše stupňuje, cíleně se snaží sundat si krční límec, pohybuje končetinami, přes naši snahu o udržení v poloze na zádech se polohuje do embryonální polohy na boku.
Vyslovujeme pracovní diagnózu – kraniotrauma –, zatím nejasné závažnosti. Věřím, že se jedná jen o těžkou mozkovou komoci. Už jsem podobný stav po otřesu mozku nejednou viděl, ale závažnější poranění nemohu v terénu vyloučit. Po podání bazální sedace Midazolamem psychomotorický neklid trvá, stav se prakticky nemění. Rozhodujeme se proto k uvedení do celkové anestezie s endotracheální intubací, relaxací a umělou plicní ventilací. Po přípravě a crush úvodu nemocného s obtížemi (při nasazeném krčním límci je v přímé laryngoskopii vidět pouze náznakem arytenoidní hrbol), ale bez komplikací intubujeme a již v celkové TIVA anestezii ho fixujeme vakuovou matrací a scoop rámem.
Následuje krátký přesun k vrtulníku s překonáním několika terénních překážek za vydatné pomoci hlídky PČR a místních diváků, nekomplikovaný letecký transport a předání na urgentním příjmu.
Vše proběhlo rychle, hladce, klidně, a přesto jsem se po návratu na základnu trápil otázkou: Byl tento postup správný? Je psychomotorický neklid natolik závažnou komplikací leteckého transportu, že je nutná celková anestezie? Nebylo riziko intubace u nemocného s GCS 11 a s podezřením na mozkovou komoci zbytečně vysoké? Nešlo to udělat jinak?
Kazuistika 2
Následující den byl ještě krásnější. Slunce pálilo, bylo tak teplo, že by se snesly krátké rukávy u košile, přestože byl ještě únor. Čas se od začátku směny líně vlekl. Krátce po desáté se konečně rozezněla pilotova vysílačka. Výzva KZOS k primárnímu zásahu LZS: neznámý starší muž v bezvědomí po pádu na ulici ve městě YX. Na místě jsou svědci a hlídka PČR, zraněný dýchá. Místo přistání bude označeno. Dolet 8 minut od výzvy, místo přistání – parkoviště mezi panelovými domy – je skutečně označeno Policií ČR. Již ze vzduchu vidíme muže ležícího u jednoho z domů asi 100 m od místa přistání. Sedáme, tentokrát – asi díky policistům – bez diváků v „prvních řadách“ nedbajících nebezpečí. Na pilotovu výzvu bereme materiál a rychlým krokem překonáváme krátkou vzdálenost.
Na místě nehody nacházíme muže vyššího věku ležícího v kaluži krve vytékající z rány na hlavě. Je ve stabilizované poloze na pravém boku, hlídán sousedy. Dovídáme se okolnosti – snažil se odemknout, nemohl se trefit do zámku, ztratil rovnováhu a spadl naznak z výšky tří schodů na asfalt na záda a hlavu, ihned byl v bezvědomí, ale stále dýchal. Kolem muže se šíří povědomý nasládle ovocný pach požitého alkoholu.
Při primárním vyšetření se nemocný již budí z bezvědomí, po oslovení otevírá oči, na bolest se cíleně ožene oběma horními končetinami a nadává, přičemž užívá nepublikovatelné výrazy, GCS je 3–5–4 (12). Ventilace je spontánní, zcela suficientní, SpO2 96 % bez dyspnoe, při poslechu symetricky bez patologických fenoménů. Oběhově je stabilní s tlakem 170/110 torrů, pulz 98/min, kapilární návrat do 2 s. Mimo již málo krvácející tržně zhmožděnou ránu na hlavě není patrno jiné krvácení, břicho je měkké, volně prohmatné. Na nasazení krčního límce reaguje snahou se posadit. Přesto není orientován místem, časem ani osobou, některé otázky přejde mlčením, na jiné reaguje podrážděně nadávkami, na žádnou neodpovídá přiléhavě, nespolupracuje s námi.
Při dalším vyšetření během zajišťování periferní žilní kanyly nenacházíme trauma skeletu ani měkkých tkání. Oční bulby jsou ve středu, nystagmus není přítomen, zornice jsou izokorické, ve střední mydriáze, fotoreakce je pomalejší, ale přítomná. Obličej je ozdoben dlouhým plnovousem, nos má muž křivý po staré zlomenině se stopami po epistaxi, ale bez aktivního krvácení. V ústní dutině je vidět prořídlý chrup s obzvláště ostrými zbytky zubů zabarvenými krví. Spontánní ventilace je stále suficientní, trvá hypertenze i porucha vědomí s psychomotorickým neklidem. Převažujícím senzorickým vjemem je pach hospody z oblečení a alkoholu z dutiny ústní. A ostré polední slunce. Při vyšetření zraněného se jedna z kolemstojících přiznává, že je jeho sestra a bydlí s ním. Udává jeho jméno, adresu, doplňuje, že má vysoký krevní tlak, který si neléčí, a alkohol pije často a ve velkém množství. Po vyšetření, fixaci krční páteře, krytí rány na hlavě a zajištění dvou periferních žilních kanyl s infuzí krystaloidů se rozhodujeme k imobilizaci vakuovou matrací a scoop rámem, neklid řešíme pevnějším přitažením popruhů.
Vyslovujeme pracovní diagnózu: kraniotrauma zatím nejasné závažnosti, pravděpodobně minimálně těžká komoce mozková, nemůžeme vyloučit závažnější intrakraniální poranění; dále tržně zhmožděná rána hlavy, ebrieta. Následuje nekomplikovaný transport do vrtulníku s pomocí policistů a diváků. Ani letecký převoz a předání na urgentním příjmu nejsou nijak komplikovány.
Při předání byl nemocný somnolentní s GCS 12, probuditelný do kontaktu, ale dezorientovaný a nespolupracující.
Opět vše proběhlo v klidu a hladce, jen se tentokrát vtírala otázka právě opačná: Neměl být tento nemocný již v terénu analgosedován se zajištěním dýchacích cest intubací? I navzdory všeobecně známému zaklínadlu s GCS rovným 8 a méně? A nepopřel jsem tím svůj včerejší postup? Právě jste si přečetli dvě obyčejné kazuistiky z každodenní praxe. V podobné situaci jste se jistě nejednou ocitli i vy. Případně máte zkušenosti z péče o podobně postižené. Budeme rádi, napíšete-li nám svůj pohled na věc na adresu inbulletin@rajskyplyn.cz. Bylo vše správně? Udělali byste něco jinak? V dalším čísle uveřejníme pokračování obou případů: průběh ošetření na urgentním příjmu s výsledky vyšetření a vývoj stavu nemocných v prvních dnech hospitalizace. Zároveň rádi zveřejníme i vaše názory.
31. 3. 2014 Hynek Fiala, OUP FN Olomouc a ZZS OK
Převzato z: http://www.rajskyplyn.cz/bulletin/brezen-duben-2014/intubovat-ci-neintub...

Právní aspekty hospitalizace psychiatrických pacientů. Řízení o vyslovení přípustnosti převzetí nebo držení v ústavu zdravotnické péče.

Psychiatrické poruchy a onemocnění v mnohých případech zcela narušují schopnosti pacienta posuzovat nebo rozhodovat o svém zdravotním stavu, protože mnohdy zásadním způsobem narušují kontakt s realitou, čímž se podstatně liší od pacientů se somatickými poruchami a chorobami, a to tím, že často vykazují příznaky kvalitativní poruchy vědomí a mnohé rozmanité příznaky duševního onemocnění. Z toho důvodu nejsou mnohdy schopni správně posoudit nutnost jejich hospitalizace.

Na základě výše zmíněného se v psychiatrii často řeší problematika hospitalizace bez souhlasu nemocného, tedy hospitalizace nedobrovolná. Pokud je jakýkoliv pacient hospitalizovaný a budou se u něj provádět diagnostické a léčebné úkony, vždy musí být o této skutečnosti srozumitelně informován a poučen. Souhlas s těmito úkony pak potvrzuje svým podpisem v podobě tzv. informovaného souhlasu, který je obligatorní součástí každé zdravotnické dokumentace. Základ právní úpravy je zakotven v Úmluvě o lidských právech a biomedicíně, v České republice platné od roku 2001. Obsahem informovaného souhlasu je skutečnost, že jakýkoliv zákrok týkající se zdraví pacienta je možné provést pouze, pokud k němu osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas, a to vždy v písemné podobě. V některých případech se však musí přistoupit k hospitalizaci bez souhlasu pacienta. Takto realizované internování pacienta má podporu v mnoha právních předpisech, ale i v právních předpisech nejvyšší právní síly, a to v zákoně č. 2/1993 Sb. Listině základních práv a svobod (dále jen LZPS), tedy v právním předpisu ústavního charakteru. Nejvýznamnějším pro tuto problematiku je čl. 8 odst. 6  LZPS, který mimo jiné stanoví:

• Nikdo nesmí být zbaven svobody, anebo stíhán jinak, než způsobem a z důvodů, které stanoví zákon.
• Pouze zákon stanoví, v jakých případech může být osoba bez svého souhlasu převzata a držena v ústavní péči. Tato skutečnost musí být do 24 hodin oznámena soudu, který o legitimitě nedobrovolné hospitalizace rozhodne nejpozději do sedmi dnů.

Dalšími relevantními předpisy upravující tuto problematiku jsou: zákon č.40/2009 sb. Trestní zákoník. Zákon č. 372/2011sb. Zákon o zdravotních službách.

Provádění vyšetřovacích a léčebných úkonů, ke kterým nedal nemocný svolení a je – li to  podle povahy onemocnění nezbytné, tak i převzetí do ústavní péče, je přípustné dle platné legislativy pouze za těchto okolností:

• Jedná – li se o nemoci, na které lze uplatnit povinné léčení, nebo jde-li o nosiče ve smyslu zákona o ochraně veřejného zdraví, nebo je podle trestního řádu nebo občanského soudního řádu nařízeno vyšetření zdravotního stavu.
• Pokud osoba bezprostředně a závažným způsobem ohrožuje sebe nebo své okolí, jeví známky duševní poruchy nebo duševní poruchou trpí nebo je pod vlivem návykové látky.
• Pokud není možné v důsledku závažného zdravotního stavu od nemocného vyžádat jeho souhlas a jedná se o neodkladný výkon nezbytný pro záchranu zdraví nebo života.

Běžnou praxí při zásahu posádek RLP či RZP jsou také pacienti pod vlivem alkoholu nebo jiné návykové látky, kteří mohou vykazovat jak kvantitativní tak kvalitativní poruchy vědomí, včetně bludů, halucinací nebo jiné neadekvátní chování a jednání. Na tyto pacienty se rovněž vztahuje výše zmíněné. Příkladně uvádím citaci zákona 372/2011 sb. (zákon o zdravotních službách), §38 odstavce 1. Pacienta lze bez souhlasu nebo v případě nezletilého pacienta jeho zákonného zástupce hospitalizovat, jestliže (b) ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy nebo touto chorobou trpí nebo je pod vlivem návykové látky, pokud hrozbu pro pacienta nebo jeho okolí nelze odvrátit jinak, nebo (c) jeho zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné péče
a zároveň neumožňuje, aby vyslovil souhlas.
Na výše uvedená ustanovení platí dle Listiny základních práv a svobod 24 hodinová oznamovací povinnost příslušnému soudu, který zahájí řízení o vyslovení přípustnosti převzetí do ústavní péče nebo jeho omezení. Soud pak nejpozději do sedmi dní rozhodne o zákonnosti hospitalizace učiněné bez jinak obligatorního souhlasu nemocného.

V občanském soudním řádu byla dne 24. 10. 2012 s účinností od 1. 1. 2013 novelizována pasáž o řízení o vyslovení přípustnosti převzetí nebo držení v ústavu zdravotnické péče (§§ 191a – 191h), a to zákonem č. 404/2012 Sb. Pro zdravotnické pracovníky je dle této úpravy podstatné a nové, že souhlas opatrovníka osoby zbavené nebo omezené ve způsobilosti k právním úkonům nenahrazuje souhlas umístěného. Dosud byli pacienti zbavení způsobilostí k právním úkonům hospitalizováni se souhlasem opatrovníka bez ohledu na to, zda s hospitalizací souhlasí. Tato hospitalizace nesvéprávného pacienta se souhlasem opatrovníka byla časově neomezená, což se dnes jeví z etickoprávního hlediska jako nepřípustné.

Zdroje:

1. Ústava České republiky: Listina základních práv a svobod. Úplné znění Sagit, 2012.
2. Občanský soudní řád: Exekuční řád: Úplné znění: právní stav ke dni 2013.
3. PAVLOVSKÝ, Pavel. Soudní psychiatrie a psychologie. Praha: Grada, 2009.
4. JELÍNEK, Jiří. Trestní zákon a trestní řád s poznámkami a judikaturou: a předpisy související: Praha, 2008.
5. MACH, Jan. Lékař a právo: praktická příručka pro lékaře a zdravotníky. 1. vyd. Praha: Grada, 2010.
6. Zdravotní služby: zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, zákon o specifických zdravotních službách, zákon o zdravotnické záchranné službě : nové prováděcí vyhlášky k reformním zákonům : podle stavu k 14.5.2012. Ostrava: Sagit, 2012.
     

Text od Pavla Hanáčka

Přednemocniční neodkladná péče o neurotraumata - Doporučený postupu výboru ČLS JEP - spol. UM a MK

ČLS JEP - spol. UM a MK vydala doporučený postup pro neurotrauma.

Plné znění je v přiloženém souboru ve formátu pdf.

Je dušnost z příčiny kardiální, nebo CHOPN? Pomůže ETCO2

Původní článek přednemocniční hodnoty ETCO2 rozlišuje mezi kardiální a obstrukční příčinou dušnosti.

Rozlišení mezi kardiální a obstrukční příčinou dušnosti je nezbytné pro správnou terapii, ale je v přednemocniční péči obtížné. Cílem práce je posouzení, zda se přednemocniční ETCO2 liší při obstrukční, nebo kardiálních příčin dušnost, a zda je možné stanovit jednu diagnózu.

Provedli jsme retrospektivní studie u pacientů v péči zdravotnické záchranné služby během 29 měsíců, u kterých byla diagnostikována buď obstrukční plicní nemoc, nebo městnavé srdeční selhání. U těchto pacientů byly zaznamenány přednemocniční vitální funkce, včetně ETCO2. Záznamy zdravotnické záchranné služby a údaje z nemocnic byly porovnány. (Celkem 106 pacientů).

ETCO2 byl významně nižší u pacientů se srdečním selháním - 31 mm Hg  proti obstrukční plicní nemoci 39 mm Hg .

Závěr z tohoto výzkumu je tedy následující:

Nižší hladiny ETCO2 byly spojené se srdečním selháním. Uvedená skutečnost by mohla by sloužit při stanovení diagnozy jako doplněk při predikci příčiny dušnosti v přednemocniční péči.

Zdroj:

http://m.emj.bmj.com:80/content/early/2014/07/01/emermed-2013-203405.short?rss=1&utm_source=twitterfeed&utm_medium=twitter

Budeme monitorovat nitrokostní tlak z intraoseálního vstupu už brzy?

V urgentních situacích je nezbytný vstup do krevního řečiště k doplnění tekutin a aplikaci léků. Stává se, že zajištění intravenosní linky je nemožné. Zavedení centrálního katetru je v přednemocniční péči spojeno s více riziky, při resuscitaci je zavedení bez přerušení kompresí hrudníku nepředstavitelné a i v ostatních situacích znamená časové zdržení.

Intraoseální vstup je tedy nejvhodnější volba. Účelem studie, kterou provedl Ralf Frascone se kolektivem na prasečích modelech, bylo zjistit zda by mohl být monitorován nitrokostní tlak, stejně jako centrální žilní, nebo arteriální tlak.

Prasečím modelům byl zaveden arteriální katetr a senzory tlaku do kostních vstupů do humeru, distální části femuru a proximální části tibie. Tlaky byly sledovány v pěti fázích narůstající hypovolemie. Tlaky z intrakostních vstupů pak porovnali s arteriálním tlakem.

Výsledky byly překvapivé. Průběh tlaku (křivky) z intraoseálního vstupu ve většině kopíroval arteriální tlak (dokonce včetně diakrotického zářezu). Hodnoty se pohybovaly mezi 16 – 18 mmHg a představovaly 22% arteriálního tlaku. Objevily se i změny křivky způsobené ventilací. Nejrychleji reagovaly na změny arteriálního tlaku a také nejvěrněji kopírovaly tuto křivku senzory tlaku na na pažní kosti.

V závěru uvádí, že uvedená studie naznačuje možnost užití v klinické praxi.

Zdroj: http://www.journalofsurgicalresearch.com/article/S0022-4804(14)00647-7/abstract

Antidota

Přehled antidot a antisér v ČR. Vychází současně s ARIM.CZ




Soubor ve formátu pdf ke stažení

Balonková kontrapulsace

Věděli by jste jaký princip této metody a v čem je její přínos?

Obecně o metodě

Intraaortální balonková kontrapulsace (IABK) je častou metodou mechanické podpory oběhu. Je to periodická synchronizovaná inflace a deflace balonku v sestupné aortě .

• snižuje afterload levé komory
• zvyšuje průtok koronárním řečištěm

Do klinické praxe byla zavedena před více než 40 lety. Může přispět ke stabilizaci oběhu kritických pacientů. V péči ZZS se může takový pacient objevit při sekundárních transportech na vyšší pracoviště. A to ať pozemní cestou, nebo leteckým transportem.

Princip metody

Jak už bylo uvedeno, pracuje IABK na principu nafukování a vyfukování balonku. Ten je umístěný v descendentní (setupné) aortě.
Důležité je časování ve dvou fází.

1. Nafukování se zahájí na počátku diastoly, ihned po uzávěru aortální chlopně. Dojde tím ke zvýšení  v aortě proximálně (nad) balonkem. Tedy v ascendentní (vzestupné) aortě a aortálním oblouku. V této fázi dojde v tomto úseku ke zlepšení prokrvení v odstupujících větvích aorty. Tedy věnčitých tepen a tepen zásobujích mozek.
2. Vyouknutí na začátku systoly způsobí rychlý pokles tlaku v aortě. Sníží se afterload (dotížení). Sníží se nutná práce levé komory a také spotřeba kyslíku v levé komoře. Klesne tlak na konci diastoly a zvýší se srdeční výdej.

Dvě fáze IABK - systola a diastola, zdroj wikiskripta

Provedení

Provádí se perkutánní punkcí stehenní tepny. Tvar balonku je válcovitý, délka odpovídá délce descendentní aorty. U dospělého kolem 25 cm. Při nafouknutí obturuje 85 - 90% průsvitu aorty. Hrot katetru dosahuje k odstupu levé podklíčkové tepny.
Časování
Pro správnou funkci je zásadní. Spouštění (triggering) k synchronizaci s fázemi srdečního cyklu se provádí buď:

• analýzou EKG křivky
• analýzou křivky arteriálního tlaku - zde detekujeme tzv. diakrotický zářez (obr. níže) na sestupné fázi arteriální křivky. Odpovídá uzávěru aortální chlopně. 

Diakrotický zářez na křivce aortálního tlaku, zdroj eamos

Komplikace

• ischemie DKK
• hemoragie tromboza
• poškození sšny aorty, infekce, ruptura balonku
• zavedení do žilního systému

Indikace

• mechanická podpora oběhu v širokém klinickém využití
• doporučení při AIM s kardiogenním šokem není podloženo průkazem na příznivý vliv. Důležitá je především časná revaskulizace
• podle posledních studií při AIM bez přítomného kardiogenního šoku nezlepšuje prognozu ani nemá vliv na velikost infarktového ložiska.

Zdroje:

eamos
Intraaortální balonková kontrapulzace v klinické kardiologii
Wikiskripta

Záchranářská abeceda - D3C pár písmenek úplně na začátek

D – Danger - nebezpečí

• Je možné bezpečně přistoupit k pacientovi?
• osobní ochranné prostředky – ochranné rukavice jsou samozřejmostí v odůvodněných případech i dvojitou vrstvou, zvažte obličejovou roušku, případně ochranné brýle
• nehrozí nebezpečí? Nebezpečné ovzduší, elektřina, exploze, chemické látky, radiace

C – Call for help – potřebuješ další pomoc?

• je třeba přivolat další složky – Hasiče, Policii?
• máte na místě všechno potřebné vybavení?
• potřebujete na místě RLP?

C – Calm – klid a rozvaha

• mělo by být zřejmé, kdo vede tým
• pokuste se na místě zajistit klid, pokud je to možné

C – Cardiac arrest – náhlá zástava oběhu?

• pokud pacient neodpovídá, kontrolujte tep
• zahajte komprese hrudníku, pokud pokud puls necítíte, nebo si nejste jisti
• co nejdříve analyzujte rytmus, proveďte defibrilaci, pokud vidíte defibrilovatelný rytmus

Díly seriálu:

A airway 1. část
A airway 2. část
B breathing
C circulation
D disability
E enviroment (exposure)
D3C pár písmenek, patřící na úvod

Záchranářská abeceda - E - environment, (exposure)

1. odstraňte oděv a zkontrolovat kapsy – prcujte v rukavicích a s velkou opatrností. Hrozí nebezpečí poranění o ostré předměty, případně použité jehly
2. prohlédněte kůži – důkladně, každý kousek a
   • pátrejte po známkách traumat
   • sledujte vyrážky na kůži, známky infekce, rozdílné teploty končetin, chronických ischemických změn, otoky, ...
3. někteří pacienti mohou mít na zápěstí náramek, který nám může napomoci
4. sledujte stopy po aplikaci léků, případně drog
5. pokuste se zjistit identitu, telefonický kontakt na rodinu, případně na někoho z nejbližšího okolí
6. změřte teplotu, nejlépe rektální (je blízká teplotě tělesného jádra)
7. je li třeba, zahájte aktivní chlazení nebo oteplování
8. je také důležité respektovat intimitu pacienta

Díly seriálu:

A airway 1. část
A airway 2. část
B breathing
C circulation
D disability
E enviroment (exposure)
D3C pár písmenek, patřící na úvod

Cévní mozková příhoda - postup v PNP

Cévní mozkové příhody zahrnují následující diagnozy:

• Mozkový infarkt*
  
• Intracerebrální krvácení (ICH)
  
• Subarachnoideální krvácení (SAK)
  
• Tranzitorní ischemickou ataku (TIA)**
  

Pozn.
* Při přetrvávajících neurologických příznacích, nebo také při pozitivním zobrazovacím vyšetření a to i při negativním neurologickém nálezu
** V poslední době se definuje označení TIA pro poruchu neurologických funkcí způsobenou ischemií míchy, mozku, nebo sítnice trvající ne déle než jedna hodina. (Pokud se nejedná o mozkový infarkt)

Základní příznaky CMP

Hlavní příznaky

• FACE – pokles koutku, pareza v obličeji
  
• ARM – slabost, paresy končetin
  
• SPEECH – porucha řeči
  

V letáčcích pro veřejnost se ještě v anglicky mluvících zemích doplňuje písmeno T – TIME – s výzvou k neodkladnému přivolání pomoci při spatření byť jediného z těchto příznaků. Pro zdravotníky by měl odkaz na čas znamenat rychlé řešení v terénu a konzultací a transferem na nejbližší iktové centrum. Všechna písmena tak tvoří již známý akronym FAST. Viz obrázek níže.

Tedy Face - Armr - Speech - Time.

obr. FAST

Vedlejší příznaky

• porucha vědomí ať už kvalitativní, nebo kvantitativní s náhlým začátkem
  
• senzitivní poruchy (hypestezie, parestezie)
  
• poruchy vizu (výpadky zorného pole, monokulární ztráta vizu)
  
• náhlá, prudká bolest hlavy, šíje, ztuhlost šíje
  
• závrať
  
• zvracení
  

Pro určení diagnozy CMP by měl být přítomen jeden hlavní příznak, nebo alespoň dva vedlejší.

Zjištění anamnézy

• Od pacienta, případně od členů rodiny, od svědků (směřuje k případným kontraindikacím TL /trombolytické léčby/ – přehled kontraindikací je níže)
  
• Čas začátku příznaků (pokud se první příznaky objevily po probuzení, je dobře zjistit alespoň kdy byl pacient naposledy v pořádku – kdy šel spát, jestli a kdy byl během noci na toaletě)
  
• Okolnosti, za jakých se projevil počátek příznaků – porucha vědomí, záchvat křečí
  
• Předešlé CMP, dále hypertenze, AIM, dyslipidemie, diabetes a další enomocnění
  
• Alergie – lékové, kontrastní látky, desinfekční prostředky, ...
  
• současná medikace, hlavně antikoagulační léčba,
  
• poruchy koagulace, velké úrazy, operace
  
• kouření, alkohol, drogy
  
• dále, pokud je to možné, zajistit kontakt na rodinu, současnou zdravotnickou dokumentaci
  

Postup v přednemocniční péči

Ideálně by měl být veden podle nám již známé záchranářské abecedy. A, B, C, D. Na webu bylo každé písmeno popsáno a můžete se k nim vrátit i nyní.

A – airway

• Obecně o kontrole a zajištění dýchacích cest se více dočtete zde [1, 2]
  
• Lze očekávat poruchu vědomí a zvracení
  

B – breathing

• Kyslíková terapie – k udržení SpO₂ nad 95%, není však doporučeno rutinní podávání kyslíku
  
• při hypoventilaci neváhat se zajištěním DC a UPV
  

C – circulation

• nepodcenit monitoraci EKG
  
  • častou poruchou předcházející CMP je fibrilace síní (až u třetiny pacientů může být asymptomatická). Fibrilace síní na obrázku.
    

    

    Fibrilace síní

    
    
  • objevují se spíše tachyarytmie
    
  • mohou se také objevit elevace ST segmentu připomínající AIM. Je proto nutné Je proto nutné AIM vyloučit. Nikdy ale nemají zrcadlové svody deprese úseku ST.
    

• Kontrola a korekce krevního tlaku
  
  • hypertenze (vyjma hypertenzní krize) se u cévní mozkové příhody neléčí. Autoregulace průtoku krve mozkem je nefukční a perfuze je tak závislá na krevním tlaku. Vyšším tlakem se tak organismus brání proti ischemii mozku. Pokud tedy TK není vyšší, než 220/120 mmHg, nesnižujeme jej.
    
• zajištění žilní linky – naprostá samozřejmost, v případě TL žilní linka dvakrát
  

D – disability

• Je nezbytné provést základní neurologické vyšetření (je možné a žádoucí podle protokolu NIHSS). Příslušný tiskopis lze stáhnout pod článkem. Je zpracovaný podle Věstníku MZ 10/12 a National Institute of Health.
• změřit glykemii – glykemie je zásadní vyšetření v PNP. Hypoglykemie může simulovat stavy spojené s mozkovou ischemií. V případě hypoglykemie, podej glukozu i.v.
  

Triáž pozitivní pacient

Celý metodický pokyn, věnující se triagepozitivitě je ve věstníku MZ 10/12. Věstník je možné stáhnout na konci článku. Trigepozitivní pacient je pěkně zpracován v doporučení Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti z roku 2014.

Vstupní a vylučující kritéria pro IVT (výňatek z doporučení Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnost ČLS J.E.P. z r. 2014)

1. Indikace

• Klinická diagnóza ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) s náhle vzniklým a jasným neurologickým deficitem.
  
• Začátek příznaků iCMP v posledních 4,5 hodinách, s výjimkou akutního uzávěru arteria basilaris, kdy je akceptováno podání IVT i po 4,5 hodinách od začátku příznaků.
  
• Věk > 18 let.
  

2. Absolutní kontraindikace

• Známá přecitlivělost na léčebnou nebo na některou z pomocných látek.
  
• Nálezy při zobrazovacím vyšetření
  
  • Průkaz intrakraniálního krvácení na CT nebo MR.
    
  • Průkaz jiného onemocnění mozku než ischémie jako příčiny akutního neurologického deficitu.
    
  • Přítomnost jasných hypodenzních změn, které odpovídají akutní mozkové ischémii ve více než 1/3 povodí arteria cerebri media (ACM) na CT mozku.
    
• Klinické nálezy
  
  • Podezření na subarachnoidální krvácení nebo klinické příznaky naznačující subarachnoidální krvácení, a to i v případě negativního nálezu na CT mozku.
    
  • Akutní vnitřní krvácení.
    
  • Nekontrolovatelný systolický TK nad 185 mm Hg nebo diastolický TK nad 110 mm Hg. Za nekontrolovatelný TK, se považuje takový stav, kdy i přes adekvátní antihypertenzní léčbu není možno udržet hodnoty TK < 185/110 mm Hg před zahájením IVT. Jednorázové, bolusové podání antihypertenziv i následná kontinuální aplikace není kontraindikací IVT, pokud je TK < 185/110 mm Hg v době zahájení IVT.
    
• Anamnestické údaje
  
  • Ischemická CMP nebo kraniocerebrální či spinální poranění v posledních 3 měsících u pacientů se závažným reziduálním klinickým nebo radiologickým nálezem.
    
  • Intrakraniální krvácení v posledních 6 měsících.
    
  • Manifestní nebo silné či nebezpečné krvácení v posledních 21 dnech, včetně krvácení do gastrointestinálního nebo urogenitálního traktu.
    
  • Známá hemoragická diatéza.
    
  • Známá arteriovenózní malformace nebo známé tepenné aneurysma.
    
  • Intrakraniální nebo intraspinální operace v posledních 4 týdnech.
    
  • Arteriální punkce na nekomprimovatelném místě v posledních 7 dnech.
    
  • Porod v posledních 10 dnech nebo třetí trimestr s iminentním porodem.
    
  • Ostatní známé závažné stavy s vysokým rizikem vážného nebo život ohrožujícího krvácení.
    
• Laboratorní nálezy
  
  • Glykémie méně než 2,7 mmol/l.
    
  • INR > 1,7. Platí i pro pacienty, kteří užívají kumarinová antikoagulancia. Pacienti, kteří užívají warfarin, nemají zvýšené riziko symptomatického intrakraniálního krvácení, pokud INR je pod 1,7. Užívání warfarinu je absolutní kontraindikací IVT, pokud INR je nad 1,7.
    
  • Počet trombocytů pod 100 000/μl; u pacientů bez známé trombocytopénie je možné zahájit IVT i bez znalosti počtu trombocytů, pokud by jejich stanovení a vyhodnocení vedlo k prodlevě zahájení IVT; při zjištění počtu trombocytů pod 100 000/μl musí být IVT okamžitě ukončena.
    
  • Terapie heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem (LMWH) v posledních 48 hodinách a se zvýšenou hodnotou aPTT nad horní limit laboratoře.
    
  • Abnormní koagulační testy při léčbě novými perorálními antikoagulační léky (NOAK):
    
    • Dabigatran: hodnota aPTT nad horní limit laboratoře nebo Hemoclot > 50 ng/l,
      
    • Apixaban, rivaroxaban, edoxaban: prodloužený trombinový čas (TT) nebo zvýšená hodnota spefického antiXa test dle normy laboratoře.
      

3. Relativní kontraindikace
Recentní publikovaná data ukazují, že při pečlivém zvážení individuálních rizik a prospěchu pro výsledný klinický stav je IVT bezpečná a prospěšná i u pacientů s mozkovým infarktem s jednou či více relativními kontraindikacemi.

• Neurologický deficit menšího rozsahu s hodnotou NIHSS 1- 4 body nebo rychle se zlepšující klinické příznaky s hodnotou NIHSS < 4 body. IVT je akceptována u pacientů, u kterých lze očekávat prospěch z jejího užití (neurologický deficit je funkčně významný a může být příčinou trvalé invalidity nebo snížené soběstačnosti) nebo, u kterých je prokázána akutní okluze intrakraniální tepny. Pacienty, u kterých není IVT provedena z důvodu rychle se zlepšujícího neurologického deficitu, je žádoucí pravidelně monitorovat s možností podání rt-PA při zhoršení neurologického deficitu v době časového okna pro IVT.
  

• Těžký neurologický deficit s hodnotou NIHSS > 25 bodů u pacientů v časovém okně mezi 3 - 4,5 hodinami od začátku rozvoje příznaků. Závažná iCMP s hodnotou NIHSS > 25 bodů je prediktorem horšího výsledného klinického stavu a je spojena s vyšším rizikem intrakraniálního krvácení. Metaanalýza studií NINDS, ECASS a Atlantis prokázala benefit IVT i u těchto pacientů.
  
• Glykémie nad 22,2 mmol/l.
  
• Epileptický záchvat na počátku rozvoje příznaků a s přetrvávajícím ložiskovým
  
• neurologickým deficitem, pokud má tento deficit vztah k akutní mozkové ischémii (především při průkazu okluze intrakraniální tepny nebo při nálezu ischémie mozku na sekvencích MR DWI či při vyšetření perfúzní CT).
  
• Předchozí CMP nebo jiné neurologické onemocnění s přetrvávajícím těžkým neurologickým deficitem (hodnota modifikované Rankinovy škály [mRS] > 4).
  
• Diabetes mellitus (DM) a předchozí ischemický iktus. Publikované studie neprokazují, že pacienti s DM a předchozím iktem mají signifikantně horší prognózu a vyšší riziko krvácení než pacienti s DM a bez předchozího iktu.
  
• Infarkt myokardu v posledních 3 měsících. Nedávný infarkt myokardu může být spojen s vyšším rizikem ruptury srdeční stěny se srdeční tamponádou u pacientů léčených IVT.
  
• Velký chirurgický výkon nebo závažný úraz v posledních 14 dnech.
  
• Nedávná biopsie, punkce větších cév nebo nepřímá srdeční masáž při resuscitaci nejsou kontraindikací IVT, pokud u daného pacienta převažuje léčebný prospěch ve srovnání s možným rizikem závažných komplikací.
  
• Těhotenství. Dle publikovaných případů těhotných žen není IVT spojena s vyšším rizikem intrakraniálního krvácení a úmrtí oproti ženám, které nebyly těhotné a neměly kontraindikace IVT. Při zohlednění míry závažných krvácivých komplikací a vzhledem k faktu, že rt-PA neprochází placentou, není těhotenství absolutní kontraindikací léčby IVT . Těhotné ženy schopné dát souhlas s podáním IVT mají právo léčbu odmítnout na základě informací, že v publikovaných případech byla zřídka zaznamenána uterinní krvácení a úmrtí plodu.
  
• Intrakraniální tumor. V současné době je k dispozici jen málo dat o bezpečnosti IVT u pacientů s intrakraniálními nádory. IVT může být podána pacientům s extra-axiálními tumory (např. meningeom), ale nedoporučuje se pacientům s intra-axiálními nebo metastatickými tumory.
  

Pokud pacient vyhovuje podmínkám pro trombolytickou léčbu je po telefonické konzultaci co nejdříve pacienta transportovat do komplexního kraniocerebrálního centra (KCC) nebo do iktového centra (IC)
Seznam KCC a IC je uveden rovněž ve věstníku MZ 10/12. (Je možné stáhnout na konci článku).

Při telefonické konzultaci (resp. při předání) je důležité uvést:

• čas od začátku příznaků
  
• případné zjištěné kontraindikace TL
  
• hodnoty vitálních funkcí
  
• lékové alergie a alergie na kontrastní látky
  
• hodnotu glykemie
  

Dále třeba zajistit:

• kontakt na rodinu
  
• rozpis a dávkování chronické medikace pacienta
  
• případnou dostupnou zdravotnickou dokumentaci

Vyčerpávající informace o CMP naleznete na webu Cerebrovaskulárního manuálu