čtvrtek 2. března 2017

Cévní mozková příhoda - postup v PNP


Cévní mozkové příhody zahrnují následující diagnozy:
  • Mozkový infarkt*
  • Intracerebrální krvácení (ICH)
  • Subarachnoideální krvácení (SAK)
  • Tranzitorní ischemickou ataku (TIA)**
Pozn.
* Při přetrvávajících neurologických příznacích, nebo také při pozitivním zobrazovacím vyšetření a to i při negativním neurologickém nálezu
** V poslední době se definuje označení TIA pro poruchu neurologických funkcí způsobenou ischemií míchy, mozku, nebo sítnice trvající ne déle než jedna hodina. (Pokud se nejedná o mozkový infarkt)

Základní příznaky CMP

Hlavní příznaky
  • FACE – pokles koutku, pareza v obličeji
  • ARM – slabost, paresy končetin
  • SPEECH – porucha řeči
V letáčcích pro veřejnost se ještě v anglicky mluvících zemích doplňuje písmeno T – TIME – s výzvou k neodkladnému přivolání pomoci při spatření byť jediného z těchto příznaků. Pro zdravotníky by měl odkaz na čas znamenat rychlé řešení v terénu a konzultací a transferem na nejbližší iktové centrum. Všechna písmena tak tvoří již známý akronym FAST. Viz obrázek níže.

Tedy Face - Armr - Speech - Time.

obr. FAST


Vedlejší příznaky
  • porucha vědomí ať už kvalitativní, nebo kvantitativní s náhlým začátkem
  • senzitivní poruchy (hypestezie, parestezie)
  • poruchy vizu (výpadky zorného pole, monokulární ztráta vizu)
  • náhlá, prudká bolest hlavy, šíje, ztuhlost šíje
  • závrať
  • zvracení
Pro určení diagnozy CMP by měl být přítomen jeden hlavní příznak, nebo alespoň dva vedlejší.

Zjištění anamnézy

  • Od pacienta, případně od členů rodiny, od svědků (směřuje k případným kontraindikacím TL /trombolytické léčby/ – přehled kontraindikací je níže)
  • Čas začátku příznaků (pokud se první příznaky objevily po probuzení, je dobře zjistit alespoň kdy byl pacient naposledy v pořádku – kdy šel spát, jestli a kdy byl během noci na toaletě)
  • Okolnosti, za jakých se projevil počátek příznaků – porucha vědomí, záchvat křečí
  • Předešlé CMP, dále hypertenze, AIM, dyslipidemie, diabetes a další enomocnění
  • Alergie – lékové, kontrastní látky, desinfekční prostředky, ...
  • současná medikace, hlavně antikoagulační léčba,
  • poruchy koagulace, velké úrazy, operace
  • kouření, alkohol, drogy
  • dále, pokud je to možné, zajistit kontakt na rodinu, současnou zdravotnickou dokumentaci

Postup v přednemocniční péči

Ideálně by měl být veden podle nám již známé záchranářské abecedy. A, B, C, D. Na webu bylo každé písmeno popsáno a můžete se k nim vrátit i nyní.

A – airway

  • Obecně o kontrole a zajištění dýchacích cest se více dočtete zde [1, 2]
  • Lze očekávat poruchu vědomí a zvracení

B – breathing

  • Kyslíková terapie – k udržení SpO2 nad 95%, není však doporučeno rutinní podávání kyslíku
  • při hypoventilaci neváhat se zajištěním DC a UPV

C – circulation

  • nepodcenit monitoraci EKG
    • častou poruchou předcházející CMP je fibrilace síní (až u třetiny pacientů může být asymptomatická). Fibrilace síní na obrázku.
      Fibrilace síní

    • objevují se spíše tachyarytmie
    • mohou se také objevit elevace ST segmentu připomínající AIM. Je proto nutné Je proto nutné AIM vyloučit. Nikdy ale nemají zrcadlové svody deprese úseku ST.
  • Kontrola a korekce krevního tlaku
    • hypertenze (vyjma hypertenzní krize) se u cévní mozkové příhody neléčí. Autoregulace průtoku krve mozkem je nefukční a perfuze je tak závislá na krevním tlaku. Vyšším tlakem se tak organismus brání proti ischemii mozku. Pokud tedy TK není vyšší, než 220/120 mmHg, nesnižujeme jej.
  • zajištění žilní linky – naprostá samozřejmost, v případě TL žilní linka dvakrát

D – disability

  • Je nezbytné provést základní neurologické vyšetření (je možné a žádoucí podle protokolu NIHSS). Příslušný tiskopis lze stáhnout pod článkem. Je zpracovaný podle Věstníku MZ 10/12 a National Institute of Health.
  • změřit glykemii – glykemie je zásadní vyšetření v PNP. Hypoglykemie může simulovat stavy spojené s mozkovou ischemií. V případě hypoglykemie, podej glukozu i.v.

Triáž pozitivní pacient

Celý metodický pokyn, věnující se triagepozitivitě je ve věstníku MZ 10/12. Věstník je možné stáhnout na konci článku. Trigepozitivní pacient je pěkně zpracován v doporučení Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti z roku 2014.

Vstupní a vylučující kritéria pro IVT (výňatek z doporučení Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnost ČLS J.E.P. z r. 2014)

1. Indikace
  • Klinická diagnóza ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) s náhle vzniklým a jasným neurologickým deficitem.
  • Začátek příznaků iCMP v posledních 4,5 hodinách, s výjimkou akutního uzávěru arteria basilaris, kdy je akceptováno podání IVT i po 4,5 hodinách od začátku příznaků.
  • Věk > 18 let.
2. Absolutní kontraindikace
  • Známá přecitlivělost na léčebnou nebo na některou z pomocných látek.
  • Nálezy při zobrazovacím vyšetření
    • Průkaz intrakraniálního krvácení na CT nebo MR.
    • Průkaz jiného onemocnění mozku než ischémie jako příčiny akutního neurologického deficitu.
    • Přítomnost jasných hypodenzních změn, které odpovídají akutní mozkové ischémii ve více než 1/3 povodí arteria cerebri media (ACM) na CT mozku.
  • Klinické nálezy
    • Podezření na subarachnoidální krvácení nebo klinické příznaky naznačující subarachnoidální krvácení, a to i v případě negativního nálezu na CT mozku.
    • Akutní vnitřní krvácení.
    • Nekontrolovatelný systolický TK nad 185 mm Hg nebo diastolický TK nad 110 mm Hg. Za nekontrolovatelný TK, se považuje takový stav, kdy i přes adekvátní antihypertenzní léčbu není možno udržet hodnoty TK < 185/110 mm Hg před zahájením IVT. Jednorázové, bolusové podání antihypertenziv i následná kontinuální aplikace není kontraindikací IVT, pokud je TK < 185/110 mm Hg v době zahájení IVT.
  • Anamnestické údaje
    • Ischemická CMP nebo kraniocerebrální či spinální poranění v posledních 3 měsících u pacientů se závažným reziduálním klinickým nebo radiologickým nálezem.
    • Intrakraniální krvácení v posledních 6 měsících.
    • Manifestní nebo silné či nebezpečné krvácení v posledních 21 dnech, včetně krvácení do gastrointestinálního nebo urogenitálního traktu.
    • Známá hemoragická diatéza.
    • Známá arteriovenózní malformace nebo známé tepenné aneurysma.
    • Intrakraniální nebo intraspinální operace v posledních 4 týdnech.
    • Arteriální punkce na nekomprimovatelném místě v posledních 7 dnech.
    • Porod v posledních 10 dnech nebo třetí trimestr s iminentním porodem.
    • Ostatní známé závažné stavy s vysokým rizikem vážného nebo život ohrožujícího krvácení.
  • Laboratorní nálezy
    • Glykémie méně než 2,7 mmol/l.
    • INR > 1,7. Platí i pro pacienty, kteří užívají kumarinová antikoagulancia. Pacienti, kteří užívají warfarin, nemají zvýšené riziko symptomatického intrakraniálního krvácení, pokud INR je pod 1,7. Užívání warfarinu je absolutní kontraindikací IVT, pokud INR je nad 1,7.
    • Počet trombocytů pod 100 000/μl; u pacientů bez známé trombocytopénie je možné zahájit IVT i bez znalosti počtu trombocytů, pokud by jejich stanovení a vyhodnocení vedlo k prodlevě zahájení IVT; při zjištění počtu trombocytů pod 100 000/μl musí být IVT okamžitě ukončena.
    • Terapie heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem (LMWH) v posledních 48 hodinách a se zvýšenou hodnotou aPTT nad horní limit laboratoře.
    • Abnormní koagulační testy při léčbě novými perorálními antikoagulační léky (NOAK):
      • Dabigatran: hodnota aPTT nad horní limit laboratoře nebo Hemoclot > 50 ng/l,
      • Apixaban, rivaroxaban, edoxaban: prodloužený trombinový čas (TT) nebo zvýšená hodnota spefického antiXa test dle normy laboratoře.
3. Relativní kontraindikace
Recentní publikovaná data ukazují, že při pečlivém zvážení individuálních rizik a prospěchu pro výsledný klinický stav je IVT bezpečná a prospěšná i u pacientů s mozkovým infarktem s jednou či více relativními kontraindikacemi.
  • Neurologický deficit menšího rozsahu s hodnotou NIHSS 1- 4 body nebo rychle se zlepšující klinické příznaky s hodnotou NIHSS < 4 body. IVT je akceptována u pacientů, u kterých lze očekávat prospěch z jejího užití (neurologický deficit je funkčně významný a může být příčinou trvalé invalidity nebo snížené soběstačnosti) nebo, u kterých je prokázána akutní okluze intrakraniální tepny. Pacienty, u kterých není IVT provedena z důvodu rychle se zlepšujícího neurologického deficitu, je žádoucí pravidelně monitorovat s možností podání rt-PA při zhoršení neurologického deficitu v době časového okna pro IVT.
  • Těžký neurologický deficit s hodnotou NIHSS > 25 bodů u pacientů v časovém okně mezi 3 - 4,5 hodinami od začátku rozvoje příznaků. Závažná iCMP s hodnotou NIHSS > 25 bodů je prediktorem horšího výsledného klinického stavu a je spojena s vyšším rizikem intrakraniálního krvácení. Metaanalýza studií NINDS, ECASS a Atlantis prokázala benefit IVT i u těchto pacientů.
  • Glykémie nad 22,2 mmol/l.
  • Epileptický záchvat na počátku rozvoje příznaků a s přetrvávajícím ložiskovým
  • neurologickým deficitem, pokud má tento deficit vztah k akutní mozkové ischémii (především při průkazu okluze intrakraniální tepny nebo při nálezu ischémie mozku na sekvencích MR DWI či při vyšetření perfúzní CT).
  • Předchozí CMP nebo jiné neurologické onemocnění s přetrvávajícím těžkým neurologickým deficitem (hodnota modifikované Rankinovy škály [mRS] > 4).
  • Diabetes mellitus (DM) a předchozí ischemický iktus. Publikované studie neprokazují, že pacienti s DM a předchozím iktem mají signifikantně horší prognózu a vyšší riziko krvácení než pacienti s DM a bez předchozího iktu.
  • Infarkt myokardu v posledních 3 měsících. Nedávný infarkt myokardu může být spojen s vyšším rizikem ruptury srdeční stěny se srdeční tamponádou u pacientů léčených IVT.
  • Velký chirurgický výkon nebo závažný úraz v posledních 14 dnech.
  • Nedávná biopsie, punkce větších cév nebo nepřímá srdeční masáž při resuscitaci nejsou kontraindikací IVT, pokud u daného pacienta převažuje léčebný prospěch ve srovnání s možným rizikem závažných komplikací.
  • Těhotenství. Dle publikovaných případů těhotných žen není IVT spojena s vyšším rizikem intrakraniálního krvácení a úmrtí oproti ženám, které nebyly těhotné a neměly kontraindikace IVT. Při zohlednění míry závažných krvácivých komplikací a vzhledem k faktu, že rt-PA neprochází placentou, není těhotenství absolutní kontraindikací léčby IVT . Těhotné ženy schopné dát souhlas s podáním IVT mají právo léčbu odmítnout na základě informací, že v publikovaných případech byla zřídka zaznamenána uterinní krvácení a úmrtí plodu.
  • Intrakraniální tumor. V současné době je k dispozici jen málo dat o bezpečnosti IVT u pacientů s intrakraniálními nádory. IVT může být podána pacientům s extra-axiálními tumory (např. meningeom), ale nedoporučuje se pacientům s intra-axiálními nebo metastatickými tumory.
Pokud pacient vyhovuje podmínkám pro trombolytickou léčbu je po telefonické konzultaci co nejdříve pacienta transportovat do komplexního kraniocerebrálního centra (KCC) nebo do iktového centra (IC)
Seznam KCC a IC je uveden rovněž ve věstníku MZ 10/12. (Je možné stáhnout na konci článku).

Při telefonické konzultaci (resp. při předání) je důležité uvést:
  • čas od začátku příznaků
  • případné zjištěné kontraindikace TL
  • hodnoty vitálních funkcí
  • lékové alergie a alergie na kontrastní látky
  • hodnotu glykemie
Dále třeba zajistit:
  • kontakt na rodinu
  • rozpis a dávkování chronické medikace pacienta
  • případnou dostupnou zdravotnickou dokumentaci

Vyčerpávající informace o CMP naleznete na webu Cerebrovaskulárního manuálu