sobota 11. března 2017

Kardioverze - synchronizovaný výboj

Kardioverze je v přednemocniční péči stále tak trochu jako paní Columbová (manželka slavného poručíka Columba z kultovního detektivního seriálu) – není moc ke spatření, ale dost se ní mluví. Je tedy načase tento dluh napravit a trošku ji přiblížit.
Co tedy kardioverze je? Všichni známe defibrilačí výboj – myokardem projde při elektrickém výboji proud, který způsobí depolarizaci všech buněk a nastane jakýsi restart v tvorbě a vedení vzruchu. Defibrilační výboj je výboj nesynchronizovaný – není spojen s nějakou další událostí - není časovaný. Dojde k němu v okamžiku, kdy obsluha defibrilátoru stiskne příslušná tlačítka přístroje. Používá se v případě fibrilace komor, bezpulzové komorové tachykardie, nebo v případě polymorfní komorové tachykardie při níž máme hmatný puls, ale pacient je hemodynamicky nestabilní. (Tento poslední stav si vysvětlíme dále).
Synchronizovaný výboj, kardioverze (někdy se užívá i výraz synchronizovaná kardioverze, aby se zdůraznila její načasovanost) je výboj synchronizovaný se srdečním cyklem. Chcete li, s křivkou EKG. Přístroj čeká na určitý okamžik a jakmile nastane, provede výboj. Tato chvíle nastane v úseku od vrcholu kmitu R po vrchol kmitu S (obr. 1), mimo vulnerabilní fázi v oblasti vlny T (obr. 2). Pak by mohl způsobit komorovou fibrilaci a zhoršit tím stav pacienta.
Fakt, že je výboj synchronizovaný s komplexem QRS, je významný z pohledu přístroje. Je totiž důležité, aby dokázal R kmity správně identifikovat. Rozpoznání pak může činit potíže v případě polymorfní komorové tachykardie/torsády, kdy QRS komplexy nemají stejnou morfologii. Vzruch totiž vychází z rozdílných částí komor a tím je dán i jejich tvar. V tomto případě není možné provést kardioverzi, ale defibrilaci.

Obr. 1 Úsek mezi vrcholy kmitů R a S pro kardioverzi
Obr. 2 - Vulnerabilní fáze

Synchronizovaný výboj se mimo způsobu výboje liší i použitou energií u různých typů arytmií. Obecně pak platí, že na kardioverzi budou lépe reagovat (a vyžadovat menší energii) pravidelné rytmy (monomorfní komorová tachykardie, flutter síní) , než nepravidelné (fibrilace síní). Jak tedy nastavit správnou energii?
  • Polymorfní komorová tachykardie – jak už bylo uvedeno, nebude možná a je zbytečné se o i pokoušet. V tomto případě provádíme defibrilační výboj.
  • Monomorfní komorová tachykardie – kardioverze se provádí u pacienta hemodynamicky nestabilního při energii 100-200J monofazickým i bazickým výbojem. V případě nehmatného pulsu je indikován defibrilační výboj.
  • Fibrilace síní – provádíme synchronizovaný výboj s energií 100-200J monofazicky i bifazicky.
  • Supraventrikulární tachykardie – provádíme synchronizovaný výboj s energií 100-200J monofazicky i bifazicky.
Materiály ALS zjednodušují naše rozhodnutí o velikosti energie – není třeba diagnostikovat arytmii, postačí ji zhodnotit na pravidelnou ↔ nepravidelnou a úzkokomplexovou ↔ širokokomplexovou. Více v tabulce.

Všechny hodnoty jsou iniciální, při neúspěchu se budou postupně zvyšovat
Manuál ALS Provider dále doporučuje při fibrilaci síní a flutteru síní přiložení elektrod předo-zadně (anteroposterior). Tento způsob bude zřejmě nejlepší provést pomocí univerzálních nalepovacích elektrod.
Jaké se mohou objevit problémy? Především je třeba očekávat, že výboj neproběhne ihned po stisknutí tlačítka pro výboj. Přístroj musí nejdříve identifikovat vlnu R. To způsobí krátkou prodlevu.
V případě že přístroj neprovede výboj, nebo bude synchronizovaná kardioverze neúspěšná, nebo budete na pochybách, je stále v záloze defibrilace.