pátek 3. března 2017

Intubovat, či neintubovat? To je, oč tu běží…

Při prázdninovém brouzdání internetem, jsem narazil na skvělý článek MUDr. Hynka Fialy, který napsal pro rajskyplyn.cz. Zaujal mě nejen zamyšlením nad evergreenem zda intubovat, nebo ne, ale také jak pěkně je popsán stav pacientů ve dvou kazuistikách. Je nepsaným pravidlem, že při přečtení výjezdového záznamu by jsme měli pacienta vidět před sebou a já jsem oba dokonale viděl. Dalším bonusem je možnost zopakování propedeutiky traumatických pacientů.

Minulý týden jsem byl požádán autory Rajského plynu, abych se podělil o nějaké zajímavé příhody z prostředí vysokoprahového urgentního příjmu. Zprvu jsem si nemohl vzpomenout na něco neobvyklého a přitom poučného – přece jen nejsme v americkém akčním seriálu. V našem běžném emergency room zažíváme častěji běžnou rutinu akutních cévních mozkových příhod, intoxikací, dušností a jiných stavů, vhodných spíš pro klidné diferenciálnědiagnostické zvažování internisty. Jen občas je atmosféra okořeněna adrenalinem v krystalické formě – polytraumatem nebo šokovým stavem. A pak mi došlo, že i v běžných situacích v přednemocniční a časné nemocniční péči se musíme rozhodovat s minimem informací, rychle a přitom správně. Zrovna nedávno jsem se shodou okolností ve dvou dnech ocitl dvakrát před rozhodnutím, zda zajistit dýchací cesty intubací, nebo ne. Dalo by se napsat: banalita, pro intenzivistu nic vzrušujícího. Zkuste si tedy přečíst následující kazuistiky, vžít se do role lékaře záchranné služby a zamyslet se nad popsanými situacemi.
Kazuistika 1
Výzva KZOS k primárnímu zásahu LZS: dítě asi 14 let po pádu se střechy budovy v zámeckém parku ve vsi XY, hlášeno svědky, rovněž dětmi. Je při vědomí, dýchá spontánně. Je krásný prosluněný den, krátce po poledni, ptáci v korunách stromů cítí jaro a chovají se podle toho. I obyvatelé vesnice XY vyšli ze svých domovů obdivovat létající stroj, který jim přeletěl nad střechami a klesal za humny. Projevuje se to už při přistání, kdy se lidé hemží na místě vybraném pilotem jako vhodná přistávací plocha. Po doletu za 12 minut od výzvy sedáme stranou od diváků do čerstvě zoraného pole asi 200 m od místa události. Pilot hlídá vrtulník, já se záchranářem nakládáme na svá bedra vybavení a vydáváme se poklusem do zámeckého parku.
Na místě v polorozpadlé budově s dírou ve střeše ve výšce asi 4 m nacházíme na betonové podlaze ležícího chlapce opatrovaného dalšími dětmi. Viděly, jak skočil na střechu, jeho pád skrze krytinu však nikdo z nich neviděl. Po jejich příchodu byl chlapec asi krátce v bezvědomí, pak se probral, ale zůstal ležet.
Při primárním vyšetření zjišťujeme poruchu vědomí kvalitativní i kvantitativní. Dominuje značný psychomotorický neklid, zraněný zaujímá polohu na boku, pohybuje všemi končetinami, má spontánně otevřené oči, na oslovení nereaguje, nefixuje očima. Na bolestivý podnět cíleně reaguje horními končetinami, mručením bez slovní produkce, GCS je tedy 4–5–2 (11). Spontánní ventilace je zcela suficientní, SpO2 96 % na vzduchu bez viditelné dyspnoe a tachypnoe, poslech symetrický, čistý, bez vedlejších fenoménů. Oběh je stabilní s TK 130/85 torrů a lehkou tachykardií 118/min, na monitoru sinusový rytmus, prokrvení periferie v normě s rychlým kapilárním návratem.
Při sekundárním vyšetření po nasazení krčního límce nacházíme ve kštici vpravo temporálně plošnou nekrvácející oděrku. Oční bulby jsou ve středu, bez nystagmu, zornice ve střední mydriáze s promptní fotoreakcí. Na skeletu nenacházíme trauma, břicho je měkké, dobře prohmatné, bez peritoneálního dráždění. Během vyšetření a zajišťování se hloubka poruchy vědomí nemění, hoch zůstává nekontaktní, nevyhoví výzvě, je i nadále afatický, psychomotorický neklid se spíše stupňuje, cíleně se snaží sundat si krční límec, pohybuje končetinami, přes naši snahu o udržení v poloze na zádech se polohuje do embryonální polohy na boku.
Vyslovujeme pracovní diagnózu – kraniotrauma –, zatím nejasné závažnosti. Věřím, že se jedná jen o těžkou mozkovou komoci. Už jsem podobný stav po otřesu mozku nejednou viděl, ale závažnější poranění nemohu v terénu vyloučit. Po podání bazální sedace Midazolamem psychomotorický neklid trvá, stav se prakticky nemění. Rozhodujeme se proto k uvedení do celkové anestezie s endotracheální intubací, relaxací a umělou plicní ventilací. Po přípravě a crush úvodu nemocného s obtížemi (při nasazeném krčním límci je v přímé laryngoskopii vidět pouze náznakem arytenoidní hrbol), ale bez komplikací intubujeme a již v celkové TIVA anestezii ho fixujeme vakuovou matrací a scoop rámem.
Následuje krátký přesun k vrtulníku s překonáním několika terénních překážek za vydatné pomoci hlídky PČR a místních diváků, nekomplikovaný letecký transport a předání na urgentním příjmu.
Vše proběhlo rychle, hladce, klidně, a přesto jsem se po návratu na základnu trápil otázkou: Byl tento postup správný? Je psychomotorický neklid natolik závažnou komplikací leteckého transportu, že je nutná celková anestezie? Nebylo riziko intubace u nemocného s GCS 11 a s podezřením na mozkovou komoci zbytečně vysoké? Nešlo to udělat jinak?
Kazuistika 2
Následující den byl ještě krásnější. Slunce pálilo, bylo tak teplo, že by se snesly krátké rukávy u košile, přestože byl ještě únor. Čas se od začátku směny líně vlekl. Krátce po desáté se konečně rozezněla pilotova vysílačka. Výzva KZOS k primárnímu zásahu LZS: neznámý starší muž v bezvědomí po pádu na ulici ve městě YX. Na místě jsou svědci a hlídka PČR, zraněný dýchá. Místo přistání bude označeno. Dolet 8 minut od výzvy, místo přistání – parkoviště mezi panelovými domy – je skutečně označeno Policií ČR. Již ze vzduchu vidíme muže ležícího u jednoho z domů asi 100 m od místa přistání. Sedáme, tentokrát – asi díky policistům – bez diváků v „prvních řadách“ nedbajících nebezpečí. Na pilotovu výzvu bereme materiál a rychlým krokem překonáváme krátkou vzdálenost.
Na místě nehody nacházíme muže vyššího věku ležícího v kaluži krve vytékající z rány na hlavě. Je ve stabilizované poloze na pravém boku, hlídán sousedy. Dovídáme se okolnosti – snažil se odemknout, nemohl se trefit do zámku, ztratil rovnováhu a spadl naznak z výšky tří schodů na asfalt na záda a hlavu, ihned byl v bezvědomí, ale stále dýchal. Kolem muže se šíří povědomý nasládle ovocný pach požitého alkoholu.
Při primárním vyšetření se nemocný již budí z bezvědomí, po oslovení otevírá oči, na bolest se cíleně ožene oběma horními končetinami a nadává, přičemž užívá nepublikovatelné výrazy, GCS je 3–5–4 (12). Ventilace je spontánní, zcela suficientní, SpO2 96 % bez dyspnoe, při poslechu symetricky bez patologických fenoménů. Oběhově je stabilní s tlakem 170/110 torrů, pulz 98/min, kapilární návrat do 2 s. Mimo již málo krvácející tržně zhmožděnou ránu na hlavě není patrno jiné krvácení, břicho je měkké, volně prohmatné. Na nasazení krčního límce reaguje snahou se posadit. Přesto není orientován místem, časem ani osobou, některé otázky přejde mlčením, na jiné reaguje podrážděně nadávkami, na žádnou neodpovídá přiléhavě, nespolupracuje s námi.
Při dalším vyšetření během zajišťování periferní žilní kanyly nenacházíme trauma skeletu ani měkkých tkání. Oční bulby jsou ve středu, nystagmus není přítomen, zornice jsou izokorické, ve střední mydriáze, fotoreakce je pomalejší, ale přítomná. Obličej je ozdoben dlouhým plnovousem, nos má muž křivý po staré zlomenině se stopami po epistaxi, ale bez aktivního krvácení. V ústní dutině je vidět prořídlý chrup s obzvláště ostrými zbytky zubů zabarvenými krví. Spontánní ventilace je stále suficientní, trvá hypertenze i porucha vědomí s psychomotorickým neklidem. Převažujícím senzorickým vjemem je pach hospody z oblečení a alkoholu z dutiny ústní. A ostré polední slunce. Při vyšetření zraněného se jedna z kolemstojících přiznává, že je jeho sestra a bydlí s ním. Udává jeho jméno, adresu, doplňuje, že má vysoký krevní tlak, který si neléčí, a alkohol pije často a ve velkém množství. Po vyšetření, fixaci krční páteře, krytí rány na hlavě a zajištění dvou periferních žilních kanyl s infuzí krystaloidů se rozhodujeme k imobilizaci vakuovou matrací a scoop rámem, neklid řešíme pevnějším přitažením popruhů.
Vyslovujeme pracovní diagnózu: kraniotrauma zatím nejasné závažnosti, pravděpodobně minimálně těžká komoce mozková, nemůžeme vyloučit závažnější intrakraniální poranění; dále tržně zhmožděná rána hlavy, ebrieta. Následuje nekomplikovaný transport do vrtulníku s pomocí policistů a diváků. Ani letecký převoz a předání na urgentním příjmu nejsou nijak komplikovány.
Při předání byl nemocný somnolentní s GCS 12, probuditelný do kontaktu, ale dezorientovaný a nespolupracující.
Opět vše proběhlo v klidu a hladce, jen se tentokrát vtírala otázka právě opačná: Neměl být tento nemocný již v terénu analgosedován se zajištěním dýchacích cest intubací? I navzdory všeobecně známému zaklínadlu s GCS rovným 8 a méně? A nepopřel jsem tím svůj včerejší postup? Právě jste si přečetli dvě obyčejné kazuistiky z každodenní praxe. V podobné situaci jste se jistě nejednou ocitli i vy. Případně máte zkušenosti z péče o podobně postižené. Budeme rádi, napíšete-li nám svůj pohled na věc na adresu inbulletin@rajskyplyn.cz. Bylo vše správně? Udělali byste něco jinak? V dalším čísle uveřejníme pokračování obou případů: průběh ošetření na urgentním příjmu s výsledky vyšetření a vývoj stavu nemocných v prvních dnech hospitalizace. Zároveň rádi zveřejníme i vaše názory.
31. 3. 2014 Hynek Fiala, OUP FN Olomouc a ZZS OK
Převzato z: http://www.rajskyplyn.cz/bulletin/brezen-duben-2014/intubovat-ci-neintub...