pondělí 13. února 2017

Intraoseální zajištění a vnímání bolesti

Intraoseální přístup volíme v emergentních situacích. Potřebujeme li zajistit vstup do krevního řečiště a nedaří se, nebo nelze využít standartní, intravenózní linku.Výkon je často hodnocen jako složitější, než zavedení žilní kanyly, také proto, že není často využívaný a tím i procvičený.
Jedna z okolností, které mohou mít vliv na naše rozhodnutí je bolestivost. Vždyť zabodneme, nebo zavrtáme "jakýsi kus drátu do kosti!“ Přesto všechno však profit, jaký bude pacient z výkonu mít převýší všechna negativa.
Zamýšlíme li se nad bolestivostí, je třeba vzít v úvahu skutečnost, že 80% indikovaných pacientů je v bezvědomí a proto nemusíme bolest řešit. Jak řešit bolestivost IO vstupu u zbývajících, přibližně 20% si povíme.
Při realizaci intraoseálního vstupu se setkáme s dvěma druhy bolesti. A to: somatickou bolestí – způsobuje ji podráždění nervových zakončení v kůži a periostu. Tedy příčina bolesti bude samotný vpich jehly. A dále s viscerální bolestí – tu způsobuje podráždění nervových zakončení ve dřeni kosti. Bolest se objeví při aspiraci, nebo aplikaci infuze, nebo léčiv.
 
Vnímání bolesti při IO vstupu

Bolestivost lze vyjádřit podle stupnice VAS (vizuální analogová škála). Stupnici 1-10 všichni známe. Hodnota bolesti více jak 4 (střední bolest) je pacienty už hůře tolerovaná. Nemocný postižený má bolestný výraz, aktivně a emocionálně si na bolest stěžuje a soustředí se na okolí pouze s úsilím.
 
Stupnice VAS 1-3 mírná, 4-7 střední, 8-10 krutá
Bolest provázející intraoseální vstup je různá podle místa inzerce. Nejvíce využívaný vstup na proximální tibii je bolestivější než v hlavici humeru. A to především při aplikaci. V tabulce níže je vyjádření bolesti při zavedení, aplikaci a vyjmutí intraoseální jehly v uvedených dvou kostech.
 
Tabulka bolesti VAS v proximální tibii a hlavici humeru
Bolestivost liší také podle techniky zavedení. Porovnejme dva nejužívanější systémy – B.I.G. (Bone Injection Gun) a EZ-IO (známá intraosealní „vrtačka“).
Set B.I.G je poloautomatický vystřelovací systém. Jehla je tu vytlačena silnou pružinou. Celý děj trvá 0,02 sekundy a pro pacienta je tak lidštější svou rychlostí (tedy opravdu natřelením), i tím, že vlastní jehlu před vpichem vůbec nevidí.
Při návrtu pomocí EZ-IO je technika odlišná. Nejdříve je nutné proniknout nasazenou jehlou měkkými tkáněmi až k periostu kosti. Až pak zapnout vrtašku. Vlastní provrtání kosti zabere několik sekund času. Tato fáze není úplně bezbolestná a místo vpichu/návrtu lze místně znecitlivit. (Samozřejmě, pokud je čas) Doposud jsme zmiňovali somatickou bolest. Při aplikaci léčiv, už bez ohledu na techniku vpichu, se vyskutuje i viscerální bolest. Odstranit by ji měla aplikace 1-2 ml 1% Mesocainu. Hned po té by měl následovat bolus nejméně 10 ml F1/1 během krátké doby, asi 4 sekund. (Ten je důležitý pro zajištění dostatečného průtoku). Bez znecitlivění by byl hodně bolestivý.
Před aplikací jakéhokoliv léčiva, by měla být zjištěna alergická anamnéza. To samozřejmě platí i pro zmiňovaný Mesocain. U pacientů v bezvědomí proto Mesocain nepodáváme. Pacientů při vědomí se na alergie určitě zeptejte. Mesocain je místní anestetikum amidového typu. Obecně, u místně podaných léků, se může objevit exantém, zarudnutí, otok, ale přidat se mohou i celkové příznaky a vyústit v anafylaktický šok.