úterý 7. února 2017

Dočasná stimulace v přednemocniční péči, 4. část - provedení transtorakální stimulace

Příprava pacienta
Příprava pacienta není složitá. Kůže by měla být suchá, aby plošné elektrody dobře přilnuly. Je li pacient na vybraných místech ochlupený, neholíme, pouze místo ostříháme.

Naložení elektrod
Stimulační elektrody se přikládají dvěma způsoby. Anterolaterální (předoboční) umístění, kdy se elektroda označená „APEX“, nebo symbolem srdce (♥), umísťuje středem elektrody na střední axilární čáru ve výši levé prsní bradavky. Druhá, označená „STERNUM“ se nakládá na pravou stranu hrudníku, pod klíční kost.

Antero-laterání naložení elektrod

Při anterioposteriorním (předozadním) umístění elektrodu označenou ♥ přikládáme vlevo od sterna pod prsní bradavku. Neměla by být umístěna přes prsní bradavku, část hrudní kosti, nebo přes bránici. Druhou elektrodu umísťujeme vlevo pod lopatku. Neměla by být umístěna přes výběžky páteře. Toto umístění elektrod není vhodné pro elektrody kombinované, které současně snímají signál EKG. Takto snímaná křivka EKG je nestandardní a výrobci defibrilátorů jej zakazují pro režim automatické defibrilace (AED). Oba způsoby umístění elektrod jsou znázorněny na obrázku. Přiložené elektrody připojíme k přístroji.
V praxi se mohou vyskytnout situace, kdy nebude možné jednoduše plošné elektrody naložit. V případě obézních pacientů je nutné natáhnout kůži a vyhladit záhyby a vytvořit tak plochu, ke které plošná elektroda dobře přilne. U hubených nemocných, zvláště v oblasti vystupujících žeber, důkladně plošnou elektrodou kopírujeme povrch hrudníku a dbáme na odstranění vzduchových polštářů.
U pacientů s implantovaným kardiostimulátorem se snažíme transtorakální stimulační elektrody umístit mimo prostor nad interním kardiostimulátorem. Externí impulsy by mohly přístroj poškodit. Je také třeba pozornost při práci s defibrilátorem v režimu AED. Impulsy kardiostimulátoru může AED vyhodnotit jako pravidelnou srdeční akci a nedovolí defibrilační výboj ani v případě, že je indikovaný.

Předozadní naložení elektrod, anterio-posterior
Nastaveni frekvence
Nastavení frekvence je důležité věnovat pozornost. Podmínky nastavení jsou různé u příslušných režimů kardiostimulace.
V režimu „On Demand“ volíme frekvenci o 10 – 20 pulsů vyšší, než je pacientův puls. Sledujeme také umístění stimulačních impulsů v EKG křivce, zda jsou umístěny v diastolické fázi.
V režimu „Stand By“ se spustí stimulace klesne li frekvence pulsu pod nastavenou mez. Volíme tedy hodnotu s přihlédnutím k tomuto faktu.
V režimu „Fix Rate“ nastavujeme frekvenci kolem 100/ min.
Nastavení stimulačního proudu
Pro správné určení stimulačního proudu je důležité stanovit zda je přítomná odpověď komor, nebo li tzv. zachycení. Zachycení je třeba zhodnotit elektricky i mechanicky.
Elektricky lze zachycení stanovit podle rozšířených komplexů QRS následující stimulační peak, přičemž vlastní rytmus je zcela potlačen. Zaznamenáváme také rozšířené a zvětšené T vlny. V závislosti na monitorovaném svodu se může měnit obraz EKG u různých pacientů.

Stimulovaná srdeční akce na EKG
 Mechanicky stanovujeme zachycení hmatnou pulsací na velkých tepnách. Bilaterálně na arterii femoralis a také na pravé arterii brachialis a radialis. Na levé horní končetině za hmatný puls lze mylně považovat přenosy svalových fascikulací při elektrických impulsech.
Ideálně nastavujeme stimulační proud na hodnotu zvýšenou o 10%, než nejnižší, která udrží stimulaci. Taková hodnota se pohybuje v rozmezí mezi 40 – 100 mA. Cílem je dosáhnout co nejnižšího proudu, respektive nejmenší kontrakce kosterních svalů. Perkutánní kardiostimulace není pro pacienta příjemný zážitek a mnozí ji špatně tolerují. Snížení proudu lze dosáhnout umístěním elektrod. Někteří výrobci defibrilátorů s integrovaným kardiostimulačním modulem udávají lepší výsledky při anterioposteriorním naložení elektrod. Při tomto způsobu umístění se sníží vliv kosterních svalů a dosáhneme přímější cesty pro stimulační proud. 

Dočasná transtorakální kardiostimulace u dětí
Stimulujeme li dětské pacienty vážící méně jak 15 kg, je nutné použít menší, pediatrické stimulační elektrody. Rovněž je důležité, při kardiostimulaci novorozenců, trvající déle než 30 minut, kontrolovat pokožku pod elektrodami. Hrozí nebezpečí popálení kůže.
A to je konec posledního dílu seriálu o transtorakální stimulaci v přednemocniční péči. Budu moc rád, napíšete li jestli se Vám líbil a co jste tu nenašli a čekali, že najdete. Rád potom doplním o další obsah.


Další díly seriálu:
Dočasná stimulace v přednemocniční péči, 3. část - stimulační režimy
Dočasná stimulace v přednemocniční péči, 2. část - bradyarytmie a farmakologická terapie
Dočasná stimulace v přednemocniční péči, 1. část - historie