středa 8. února 2017

Dobutamin vs. Dopamin


V posledních dnech jsme se několikrát, při malé revizi počtu ampulí v ampuláriu, dotkli účinků dvou léků se sympatomimetickým účinkem. Tensaminu a Dobujectu.
Jak to tedy s účinky těchto dvou léků vlastně je? Začněme podle abecedy:






Dobuject (Dobutamin) 250 mg v 1 ampuli (5 ml)

Chemicky vzorec dobutaminu

Je to syntetický katecholamin. Jeho složení je jistě zajímavé (je to racemická směs), ale nás zajímá především jeho jedna složka, která má pozitivně ionotropní účinek (zesílení svalové kontrakce) svým mimetický účinkem na β-1 receptory. Zvyšuje minutový objem i u pacientů se sníženou kontraktilitou levé komory. Snižuje celkovou periferní rezistenci (SVR - Systemic Vascular Resistance). Tak působí na β-2 receptory.
Způsobuje pokles centrálního venosního tlaku a tlaků v obou síních, plícnici a tlaku v zaklínění.
Zvyšuje také průtok ledvinami a snižuje cévní rezistenci ledvin.
Může také způsobit bolest na hrudi, nebo depresi S-T úseku na EKG u nemocných s ICHS.

Nástup účinku je do 2 minut, maximální účinek dosáhne do 10 minut. 

Indikován je při náhlém srdečním selhání, kardiogenním, nebo septickém šoku. Vhodný je také při použití PEEP (pozitivní tlak na konci výdechu). Kdy udržuje minutový objem srdce při zvýšeném nitrohrudním tlaku.

Kontraindikace jsou těžká hypovolemie, srdeční tamponáda, stenóza aortální chlopně, obstrukční kardiomyopatie. 

V těhotenství je nutné podání Dobutaminu zvážit. Dosud nejsou zkušenosti s použitím při graviditě a není jasné, zda dobutamin prochází placentou.

Před podáním ředíme v infuzním roztoku 5% Glukózy, Fyziologickém roztoku, nebo Ringer laktátu. Neměl by být ředěn v jiných, než v uvedených roztocích! Nejčastěji se používají koncentrace 250 μg/ml, 500 μg/ml a 1000 μg/ml. Přehledněji vidíte v tabulce z příbalového letáku Dobuject. Individuálně se dávkování upravuje podle hemodynamické odpovědi (krevního tlaku, tepové frekvence). Dobutamin se doporučuje podávat infuzní pumpou. Ta však ne vždy je k dispozici našich sanitních vozech.

Tabulka dávkování

Během aplikace je samozřejmost kontinuální monitorace SpO2, HR, RR, krevního tlaku. Velmi doporučována je monitorace tlaku v plícnicnici. Samozřejmě dostupná jen na odděleních IP.

Dávkování u dětí je 2,5 – 20 μg/kg/min

Nepříznivé účinky, jako tachykardie a arytmie, lze zvládnout krátkým přerušením, nebo zpomalením infuze.

Tensamin (Dopamin) 200 mg v 5ml

 
Chemický vzorec dopaminu
Je to katecholamin (hormon produkovaný chromafinními buňkami dřeně nadledvinek), má ionotropní, vazopresorický a mírný diuretický účinek. Dopamin je prekurzor noradrenalinu (norepinephrinu). Prekurzory adrenalinu  jsou na obrázku.

Dopamin má dvojí účinek závislý na dávkování podle něhož způsobí:
  1. Vazodilataci renálních a splachnických cév (dopaminergní účinek) – dávkování přes vazodilatační účinek na renální cévy, nebyl prokázán příznivý vliv na ledviny v intenzivní péči
  2. Vazokonstrikční účinek (adrenergní účinek) – dávkování pozor na nebezpečí tachykardií a arytmií! (má proarytmické a tachykardické tendence)
Dopamin mezi prekurzory adrenalinu
Nástup účinku je po do 5 minut, účinek trvá do 10 minut.
Indikován je u stavů se selhávající perfuzí životně důležitých orgánů, při městnavém srdečním selhání a u snad všech druhů šoků.
Neměl by se užít u pacientů s chromocytomem (nádorem nadledvinek), u neléčených poruch srdečního rytmu a u hypovolémií. Zde je třeba doplnit nejdříve, nebo současně při podání volum.
U gravidních pacientek lze použít výhradně při záchraně života matky.
Opatrnost je třeba u konstriktivních onemocnění cév. Zúžení koronárních cév, AP, omrzliny, tromboembolické onemocnění.
Nejvhodnější způsob aplikace je do centrálního venozního řečiště. Centrální venosní katetr však v terénu nemáme k dispozici (nejedná li se o sekundární překlad mezi nemocnicemi). Proto při paravenozním úniku, nebo aplikaci do tenké periferní žíly, může vzniknout nekroza okolní tkáně. Doporučuje se ihned infuzi přerušit a infiltrovat do okolí 5-10 mg Fentolaminu (toho jsem se v ČR bohužel nedopátral) v 10 ml fyziologického roztoku. 

Při podání je nutné monitorovat krevní tlak v intervalech 5 minut a křivku EKG. Tensamin je nutné ředit v infuzním roztoku. Použít lze Ringer, Ringer laktát, Fyziologický roztok, 5% Glukoza. Aplikovat lze pomocí infuzní pumpy, nebo, máme li naředěný Tensamin v 50 ml stříkačce, můžeme použít lineární dávkovač. Z důvodu nižšího ředícího objemu jen do centrálního katetru.

Tensamin nesmí být ředěný v NaHCO3, nebo v jiných alkalických roztocích.
Na závěr ještě shrnutí v tabulce: receptory, účinek, dávkování, ředění.
Ředění dopaminu a dobutaminu