sobota 18. února 2017

Vyšetření zornic

Anizokorie

Z pohledu anatomie a fyziologie

Pupilla (zornice) představuje kruhový otvor v duhovce, v jedné z mnoha části zvané živnatka. Hlavní funkci živnatky je výživa očního bulbu. Duhovka vytváří přepážku mezi očními komorami (přední a zadní), přičemž zornice obě komory pojí. Fyziologický je pupilla různě široká v závislosti na intenzitě světelného prostředí, kdy působí jako hlavní regulátor množství dopadu světla na sítnici. Fyziologické hodnoty se pohybují v intervalu mezi 2 mm až 8 mm. Zúžení nazýváme miósou, rozšíření mydriázou.

Co ovlivňuje velikost zornic

Mimo všeobecně známé světlo se jedná o: konvergence (sbíhavost), akomodace (přizpůsobení oka na pohled do dálky či na blízko), kožní bolestivý podnět (vyvolává mydriázu), emoce a farmakologické ovlivnění.

Jak dochází ke změně velikosti zornic

Proměnnou velikost zornic zajišťuji 2 svaly oční duhovky. Musculus sfincter pupillae zajišťující stažení a musculus dilatátor pupillae zajišťující rozšíření zornic. Inervaci zajišťuje vegetativní nervový systém, parasympaticus působí na sfinktery a sympatikus na dilatátory.

Patologické stavy zornic

Mydriáza
Jednostranná mydriáza Oboustranná mydriáza
Akutní glaukomový záchvat s uzavřeným úhlem

epileptický záchvat
tupé poranění oka hysterický záchvat
neuritida cukrovka
struma migréna
zánět plicního hrotu komprese na hraně klívu
zlomenina spodiny lební hematom pod tvrdou plenou
zduřelá lymfatická uzlina aneurysma
léze na úrovni 3. nervu otrava botulotoxinem, olovem
léze v jádře 3. n., v kmeni
léze v ciliárním gangliu
nádor plicního hrotu
nitrolební nádor
nitromíšní nádor
komprese hrany klívu

Mioza
Jednostranná mioza Oboustranná mioza
cizí těleso v rohovce cerebrovaskulární arterioskleroza
rohovkový vřed myotonická distrofie
hyphema diabetes
iridita některé drogy
neuropatie
uveitida
porucha protilehlého optického traktu
získaná sifilis
struma
aneurysma vnitřní karotidy, aorty
krvácení pod tvrdou plenu
komprese hrany klívu
nádor v sympatické dráze
zduřelá lymfatická uzlina
porucha chiazmatu
Obě tabulky podle: FRANKOVÁ, Petra. Zornice: fyziologie a patologie, 2008.

Co se u vyšetření zornic pozoruje

Umístění pupilly v duhovce, šířku, tvar, reakci na konvergenci a osvit. Pro potřeby pnp bude směrodatné zejména vyšetření šířky a reakce na osvit, popř. konvergenci.

1) Šířka zornice

Fyziologie
Měříme v mm, někdy jsou velikosti zornic zohledněny (obrázkově) na výjezdových papírových záznamech. V pnp nedisponujeme keratometry či Haasovými lištami k přesnějšímu měření. Šíře zornic je za normální, fyziologických, podmínek na obou očích symetrická, za fyziologickou je považován rozdíl do 0,3 mm a může být přítomen až u 20 % lidí.
Patologie
Za patologickou je považována anizokorie nad 0,3 mm, tedy rozdíl ve velikostech levé a pravé zornice, viz obr. 1 v úvodu článku.
Anizokorie jako problém mimo CNS
Anizikorie může být součástí mnoha dalších nemozkových příčin, proto je vhodné při zjištění anizokorie v rámci odběru anamnézy pátrat po dalších příčinách – farmakologický vyvolané mydriázy a miósy, parézy nervus oculomotoricus, ruptury zornicového svěrače, akutní glaukomový záchvat a další onemocnění (např. iritida, Hornerův syndrom) a další, viz výše tabulky.

2) Fotoreakce zornic na osvit

Vyšetření
Lze rozdělit na fotoreakce přímé a nepřímé. Při přímé fotoreakci vyzveme pacienta k zadívání se do dálky, zakryjeme postupně obě oči a postupně je po několika sekundách opět odkrýváme při stálém pozorování změny velikosti.
U nepřímé fotoreakce zakrýváme jedno oko a pozorujeme reakci na nezakrytém díky konsesualnímu reflexu neosvětleného (druhého) oka.
Fotoreakci lze provést také přímým působením světla na oční bulbus pomocí svítilny, přímým pohledem do zdroje světla.
Patologie
CAVE! Při posuzování fotoreakce bez zdroje světla (svítilny) je dobré mít na paměti velikost zornic vzhledem k momentálním světelným zdrojům, tj. při anizokorií ve dne (v místnosti v přítomnosti světla) je patologickou zornici mydriatická, při anizokorií ve tmě (v místnosti s nízkým obsahem světela) je patologickou zornicí zornice miotická.

3) Konvergence

Miosu lze vyvolat rovněž konvergenci, tj. sledování přibližujícího se prstu vyvolá u zdravého jedince miosu.

Farmakologické ovlivnění zornic

Ovlivnění mydriázy

Jedná se především o parasympatolytika (např. adrenalin, hydroxiamfetamin nebo kokain) a sympatomimetika (cykloplegika léky pro trvalou obrnu akomodace, především v očním lékařství).

Ovlivnění miósy

Zdejšími zástupci jsou léky ze skupin parasympatomimetika (fyzostigmin, neostygmin) a sympatolytika (bataxol – k léčbě glaukomu)

Drogy a zornice

Mydriatický působícími jsou: kokain, LSD, extáze, těkavé látky, halucinogeny, marihuana, antidepresiva.
Myotický působícími jsou: kodein, heroin, morfin, alkohol, barbituráty, opioidy, neuroleptika, nikotin.



Zdroje:
ČIHÁK, Radomír. Anatomie 3. 2., upr. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2004. ISBN 80-247-1132-X.
ŠTOREK, Josef. Urgentní medicína pro všeobecné praktické lékaře. 2., upr. a dopl. vyd. Praha: Raabe, c2013, 152 s. Ediční řada pro všeobecné praktické lékaře. ISBN 978-80-87553-96-1.
KITTNAR, Otomar a Jiří KNOR. Lékařská fyziologie. 1. vyd. Editor Petr Herle. Praha: Grada, 2011, 400 s., xvi s. obr. příl. Ediční řada pro všeobecné praktické lékaře. ISBN 978-802-4730-684.
ŠEBLOVÁ, Jana a Jiří KNOR. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. 1. vyd. Editor Petr Herle. Praha: Grada, 2013, 152 s. Ediční řada pro všeobecné praktické lékaře. ISBN 978-80-247-4434-6.
FRANKOVÁ, Petra. Zornice: fyziologie a patologie [online]. Brno, 2008 [cit. 2014-01-03]. Dostupné z: http://is.muni.cz/th/151003/lf_b/bakalarska_prace_zornice-fyziologie_a_p.... Bakalářská. Masaryková univerzita Brno.

Text od Pavla Kurka