neděle 5. února 2017

EKG křivka #35


EKG křivka
Otázky můžeme položit dvě:
  1. O jakou poruchu rytmu se jedná?
  2. Jaký bude postup v přednemocniční péči?
Vezměme to tedy postupně.
O jakou poruchu rytmu se jedná?
Otázku jsem položil i ve facebookové komunitě ECG club. Tradičně se zde objevil i komentář prof. Grauera.


Komentář prof. Grauera
 Záznam EKG není opravdu příliš dlouhý, ale tak je přístroj nastavený a nelze s tím v terénu moc udělat. Objevuje se zde i několik artefaktů, takže nelze dobře určit jestli jsou přítomné P vlny. Zřejmě se bude jednat o fibrilaci síní. QRS komplexy jsou široké a není patrné, že by jim předcházel nějaká vlna P (vzruchy tedy vychází z komor - idioventrikulární rytmus). Jedná se tedy o fibrilaci síní a AV blokádu III. stupně (CHB - complete heart block).

Jaký bude postup v přednemocniční péči?
Postup by se měl odvíjet od hemodynamiky pacienta. V tomto případě, při TK 125/80 a saturaci 98%, a velmi dobré spolupráci pacienta (k praktikovi přišel sám a samostaně chtěl odejít do sanity) nebylo nic potřeba. Kompletní blok byl odhalen až v sanitě, což mě docela překvapilo, protože praktik měřil tlak a snad zkontroloval puls.
Pokud by hemodynamika nebyla dobrá je třeba stav řešit. 

Farmakologicky
Nejdříve zřejmě Atropin i.v. až do max. doporučené dávky (3 mg). Česká společnost UMaMK ještě ve svém starším textu uvádí 2,5 mg. Při takové blokádě ale nebude zřejmě účinný. Alternativně lze použít ještě Izuprel. Podrobně viz dva algoritmy v příloze. 

Dočasnou stimulací srdce
Transtorakální stimulace srdce je obsáhlé téma. Nelze ji shrnout v několika řádcích a zasloužila by si jeden samostatný článek. Elektrické pulsy se k srdci dostávají z elektrod přilepených na povrchu hrudníku. Nastavujeme potřebný režim stimulace, stimulační proud a frekvenci. Je zde důležitý moment "zachycení" (okamžik, kdy myokard začna na stimulační impulsy reagovat). Budeli zájem, článek napíšu v nějaké dohledné době. Napište si.
Protože tahle EKG křivka není zcela standartní AV blokáda III. stupně (vlivem fibrilace komor nevidíme P vlny), mělo by se tu tedy pár slov o tom, jak kompletní blokáda vypadá.


AV blokádu lze rozdělit na distální a proximální.
Lokalizace nebývá z běžného EKG snadná, ale dle štíhlých QRS komplexů lze usuzovat spíše na proximální blok, u širších (QRS >0,12 s) pomýšlíme na distální blokádu. Proximální blokáda může mít zánětlivou etiologii – myokarditidy, ale také toxický, při předávkování digitálisem, nebo antiarytmiky. Můžeme se se s ní také setkat u pacientů s diafragmatickým infarktem myokardu. Zpravidla ihned po obnovení průtoku krve cévou postiženou infarktem odeznívá. Na EKG záznamu zjišťujeme nápadné, vysoké vlny P nemající vztah ke komorovým komplexům. Vzdálenost P-Q může být i normální. Je však zcela náhodná. Frekvence komor je zpravidla vyšší jak 40/min. Je nutné přerušit případnou medikaci digitálisovými preparáty a antiarytmiky.
Distální blokáda, při níž je vzruch přerušen pod A-V uzlem, je projevem velkého poškození srdce. Objevuje se při infarktu myokardu přední stěny. Na EKG záznamu pozorujeme vlny P a komplexy QRS bez jakéhokoliv vztahu. Komorové komplexy jsou široké o frekvenci nižší než 40/min. Klinicky se může stav projevit širokým spektrem potíží. Od dušnosti při námaze až po Adams – Stokesovy paroxysmy. Snížený srdeční výdej se sníženou perfúzí mozku může mít za následek zmatenost a apatii. Stav bývá komplikovaný plicním edémem s nepříznivou prognózou.