HADCLOTS - Rizikové faktory, kriteria plicní embolie

Na našem webu jsme se už plicní embolií už zabývali. V článku je, mimo jiné, zmíněno, že plicní embolie je velmi těžké diagnostikovat.

Pomoci může následující „rozhodovací nástroj“ ve zkratce HADCLOTS.

H – hormon (estrogen) use – hormonální léčba 

A – age – starší 50 roků 

D – DVT or PE history – zánět hlubokých žil, nebo plicní embolie v anamnéze 

C – coughing blood – vykašlávání krve, hemoptýza 

L – leg swelling disparity – jednostranný otok DK 

O – SpO₂ nižší než 95% 

T – tachykardie vyšší než 100/min 

S – surgery or trauma – chirurgický výkon nebo poranění v poslední době (4 týdnech)

Několik poznámek k uvedenému:

• pomůcka by neměla být používána u těhotných a žen po porodu (4 – 6 týdnů po porodu)
  
• pleurální bolest zvyšuje pravděpodobnost plicní embolie
  
• WELLS score, zohledňující také rizikové faktory, stejně jako HADCLOTS, uvádí ještě další kriteria – imobilizaci v posledních třech dnech a malignitu léčenou, nebo palitivně řešenou

Záchranářská abeceda - D - disability

Běžné příčiny bezvědomí jsou hluboká hypoxie, hyperkapnie, mozková hypoperfuze, intoxikace, nebo předávkování sedativy nebo analgetiky.

 Postup by mohl vypadat následovně:

1. Znovu zhodnoť léčbu (postup) ABC: vyluč, nebo vyřeš hypoxii a hypotenzi
   
2. Zkontroluj dosavadní léčbu. Hledej léky, které by mohly být příčinou sníženého vědomí. Podej jejich antagonisty (antidota) dle doporučení. (Opiáty ↔ Naloxon při intoxikaci opiáty)
   
3. Vyšetři zornice. Jejich velikost, izokorii, reakci na světlo.
   
4. Proveď zhodnocení úrovně vědomí použitím rychlé metody AVPU (viz tabulka 1) , nebo podle Glasgow Coma Score (GCS) (viz tabulka 2)

Tabulka č.1 - AVPU
 

A	ALERT	Při vědomí
V	VOCAL	Reaguje na oslovení
P	PAINFUL	Reaguje na bolestivý podnět
U	UNRESPONSIVE	Nereaguje na bolestivý podnět

Tabulka č. 2 - GCS

1. Změř hladinu glykemie. Použij rychlý test odebráním vzorku kapilární krve z prstu. Zjistíš li glykemii nižší než 4,0 mmol/l podej intravenozne glukozu. Opakuj meření a je li hladina stále nízká, opakuj podání glukozy.
2. Zhodnoť další příčiny snížené úrovně vědomí, jako je elektrolytový, nebo metabolický rozvrat. To je však možné až ve zdravotnickém zařízení.
   
3. Pozor! Poloha na boku nezajistí v žádném případě průchodnost dýchacích cest u bezvědomých pacientů.
   
4. Zhodnoť také případný neurologický deficit jako je afázie, nebo další známky mozkové příhody.
   
5. Monitoruj (sleduj) – vědomí (AVPU/GCS), glykemie, zornice

Díly seriálu:

A airway 1. část
A airway 2. část
B breathing
C circulation
D disability
E enviroment (exposure)
D3C pár písmenek, patřící na úvod

Záchranářská abeceda C - circulation

Další část, tentokrát písmeno „C“ se týká srdce a krevního oběhu.

Téměř ve všech naléhavých stavech posuzujeme hypovolemii, jako primární příčinu šoku.Neexistují li zřejmé známky kardiální příčiny podáváme intravenosně tekutiny každému pacientovi s chladnými periferiemi a tachykardií.

U chirugických pacientů je třeba vyloučit krvácení, ať už zjevné, nebo skryté. Neopomeňte vzít v úvahu také problémy související s respiračním traktem. (Např. Tenzní pneumothorax, který může zvýšením nitrohrudního tlaku snížit žilní návrat a následně také srdeční výdej.) A proto by měl být řešen hned, jak jej při vyšetření odhalíme.

Další vyšetření pacienta:

1. zhodnoť barvu kůže na rukou a prstech. Jsou růžové, bledé, cyanotické, nebo mramorované.
   
2. Posuď teplotu končetin. Jsou teplé, nebo studené?
   
3. Zhodnoť kapilární návrat. Stlačením nehtového lůžka, nebo např. kůže na hrudníku na dobu 5 sekund. Mělo by dojít k opětovnému zrůžovění do 2 sekund. Delší čas svědčí pro zhoršenou perfuzi periferií.
   
4. Zhodnoť stav žiního systému. Při hypovolémii budou zkolabované a málo znatelné.
   
5. Spočítej puls. Výhodné je počítat srdeční frekvenci auskultačně fonendoskopem
   
6. Při palpaci hodnoť palpačně centrální a periferní puls. Posuď frekvenci, kvalitu, pravidelnost a symetrii. Sotva hmatný centrální puls naznačuje nízký srdeční výdej, zatímco ohraničený puls může znamenat sepsi.
   
7. Změř krevní tlak. Pacient v šoku může mít mít normální hodnoty, protože kompenzační mechanismy zvýší periferní odpor jako odpověď na snížený srdeční výdej. Nízký diastolický tlak může naznačovat arteriální vazodilataci (objevuje se u anafylaxe, nebo sepse). Malý rozdíl mezi sytolickým a diastolickým tlakem by mohl svědčit pro arteriální vazokonstrikci (při kardiogenním šoku, nebo hypovolemii). Fyziologický rozdíl je 35 – 45 mmHg
   
8. Vyšetři poslechově srdce. Je přítomný šelest, nebo perikardiální tření? Je srdce špatně slyšitelné? Souvisí slyšitelná systola s hmatným pulsem?
   
9. Hledej další známky sníženého srdečního výdeje jako je snížená úroveň vědomí, nebo oligurie (<0,5 ml/kg/24 hod) je li pacient zacévkovaný.
   
10. Pátrejte po zevním krvácení z ran, nebo drénů, také po známkách skrytého krvácení v hrudní, nebo břišní dutině (i když odpady z drénů jsou prázdné), frakturách dlohých kostí, nebo pánve.
    

Terapie

• je závislá na příčině. Měla by směřovat k tekutinové náhradě, kontrole krvácení, obnovení tkáňové perfuze. Sleduj a urychleně řeš řešitelné, život ohrožující stavy. (Tamponáda srdce, masivní krvácení, šokový stav).
  
• Zajisti jednu, nebo i více žilních linek o větším průměru (14 – 16 G). Větší průměr je výhodný pro rychlou náhradu tekutin, případně pro transfuzi v nemocnici.
  
• Je li to možné odeber ze zavedené kanyly krev k vyšetření.
  
• Není li žádné podezření na poranění DKK, zvedněte pacienta do Trendelenburgovy polohy, případně elevujte DKK. Snižuje li se srdeční frekvence a krevní tlak stoupá, i) podej rychlou infuzi pokud možno ohřátých krystaloidů (Ringer, Fyziologický roztok) v objemu 500 ml je li pacient normotenzní. ii) je li pacient hypotenzní podej 1000 ml iii) menší objem, 250 ml, podej pacientům se srdeční nedostatečností a monitoruj je. Auskultačně vyšetři pacienta po pod infuzi a sleduj známky městnání.
  
• Znovu zhodnoť puls (každých 5 minut) - srdeční frekvenci a pravidelnost. Hodnoty krevního tlaku by měly být cíleny k normálnímu (běžnému) tlaku pacienta. Pokud tuto hodnotu neznáme, cílem je hodnota větší než 100 mmHg systolického tlaku.
  
• Pokud krevní tlak nestoupá, opakujte tekutinovou náhradu
  
• Pokud se objevují známky kardiálního selhání (dušnost, tachykardie, kongesce krčních žil, slyšitelná třetí srdeční ozva, auskultačně známky plicního městnání) sniž rychlost, nebo úplně přeruš náhradu tekutin. Použij alternativu k obnovení tkáňové perfuze (ionotropní látky nebo vazopresory).
  
• Pokud se u pacienta objevují známky akutního koronárního syndromu ihned natoč 12-svodové EKG a podej acylpyrin, kyslík, analgosedaci, má li dostatečný krevní tlak, nitráty.
  
• Monitoruj: EKG, HR, TK, CRT
  
   

Díly seriálu:

A airway 1. část
A airway 2. část
B breathing
C circulation
D disability
E enviroment (exposure)
D3C pár písmenek, patřící na úvod

•