Trenažér pro vyšetření břicha

Velmi pěkné video představující tranažér pro vyšetření břicha.

Prehled akutních zánětlivých onemocnění HCD

Přehled zánětlivých onemocnění HCD.

Killipova klasifikace

Kilipova klasifikace se používá při akutním srdečním selhání při akutním srdečním infarktu.

Killipova klasifikace srdečního selhání při akutním srdečním infarktu

DKK: Mingazzini vs. Lasegue

Před časem jsme předávali na urgentním příjmu pacienta s cévní mozkovou příhodou a pan doktor se mě při přebírání snažil přesvědčit, že Mingazziniho test na HKK se při provádění na DKK nejmenuje Mingazziniho test na DKK, nýbrž Lasegue. Nemyslím si, že měl pravdu. A proto, že jsme tu neurologii trochu zanedbávali, pojďme se na rozdíl mezi těmito dvěma testy blíže podívat.

Mingazziniho zkouška

Mingazziniho* test na dolních končetinách je zkouška na zánikové pyramidové jevy.

Pacient při tomto testu leží na zádech. Má zavřené oči, aby nemohl korigovat končetiny zrakem. Dolní končetiny flektuje v kyčlích a kolenou v 90°. Viz obr. 1. V případě pozitivního výsledku dojde k poklesu bérce (často i stehna) na postižené straně.

Obr. 1 Poloha při Mingazziniho zkoušce

Obdobně se provádí tato zkouška i na horních končetinách. Pacient se zavřenýma očima předpaží. V případě pozitivity pozorujeme pokles končetiny na straně parézy. Lze provádět ve stoje, sedě, nebo u ležícího nemocného.

Lasegueův manévr

Lasegueova** zkouška patří mezi tzv. napínací manévry a používá se k odlišení bolestí neurologických bolestí způsobených drážděním nervových kořenů nebo neuritidou (zánětlivé onemocnění nervu).

Pacient opět leží na zádech. Dolní končetiny jsou v kolenou natažené. Provádíme postupnou flexi v kyčlích. V případě, že dosáhneme v kyčlích úhlu 90°, je zkouška negativní. Viz obr. 2. Pokud se objeví bolest (je popisována jako prudká vystřelující z oblasti lumbální páteře po vnitřní straně stehna a lýtka až k prstům nohy. Velikost maximálního dosaženého úhlu je pak současně úroveň pozitivity této zkoušky. Při flexi v kolenou (snížení napnutí) by bolest měla ustoupit.

Obr. 2 Lasegueův test

Lasegueův test bude také pozitivní u meningeálních jevů. Řadí se mezi dolní meningeální testy. A je výhodný u starších pacientů kdy je krční páteř rigidní a nedovoluje otestovat opozici šíje. 

* Giovanni Mingazzini (1859-1929) – italský neurolog. Profesorem psychiatrie a neurologie na univerzitě v Římě.

** Ernest Charles Lasegue (1816-1883) – francouzský lékař

Hmatáme v třísle při KPR arteriální, nebo žilní puls?

Brooks Walsh se v posledním příspěvku na svém blogu "Doc Cottle's Desk" zabývá palpací pulsu v třísle při kardiopulmonální resuscitaci. Vyjádřil zde trefnou myšlenku, že dle jeho zkušeností na oddělení urgentního příjmu mnoho pacientů tráví své poslední minuty na Zemi s cizí rukou ve svém rozkroku. Samozřejmě při palpaci pulsu.

Předpokladáme totiž, že komprese hrudníku budou produkovat (byť slabě) arteriální puls a tak se přesvědčíme, že je resuscitace účinná.
Je ale pulsová vlna v třísle opravdu arteriální? Hmatáme opravdu puls na a. femoralis?

Brooks Walsh se odvolává na studii, při níž Hilty ultrazvukem zjišťuje, že 9 z 20 pacientů při KPR má zřejmě pulsaci žilní, než artriální.

Konečný důkaz zda je je puls arteriální, žilní, nebo smíšený bude ještě předmětem dalších studií. Nám nezbyde se spolehnout při ověření účinnosti kompresí hrudníku na monitoraci EtCO2.

Podle http://doccottlesdesk.blogspot.com.es/2014/12/femoral-pulse-during-cpr-a...

Propedeutika v PNP

Prezentace propedeutika v PNP ke stažení ve formátu pdf.

A zese ty krční žíly

Pacientka leží na lehátku v sanitě. Při vyšetření pozorujete, jak se při každém nádechu zvýšuje náplň krčních žil.

Co to pozorujete a jaký stav to signalizuje?

Jde o Kussmaulovo znamení. Možné příčiny jsou:  Plicní embolie, jiná příčina plicní hypertenze (prekapilární, kapilární, postkapilární), infarkt pravé komory, chlopenní vady, postižení levého srdce (chlopně, infarkt, DKMP) s přenesením doleva, dál perikardiální výpotek, tamponáda, konstriktivní perikarditida, restriktivní perikarditida, tenzní pneumothorax.

Více na http://en.wikipedia.org/wiki/Kussmaul's_sign

MAP, aneb dvě třetiny života v diastole.

Hodnota MAP na monitoru

MAP, tedy mean arterial pressure. Hodnota, navzdory velikosti číslic, je to ale docela užitečná - odráží stav perfuze orgánů.
Co znamená tato hodnota? Je to průměrná hodnota krevního tlaku během jedné srdeční periody, tedy systoly a diastoly. Průměrnou hodnotu tlaku totiž nelze vypočítat pouhým průměrem (sTK+dTK)/2. Pokud bychom změřili čas systoly a diastoly, zjistili by jsme, že diastolický čas trvá přibližně dvě třetiny celého srdečního cyklu. Vzorec bude proto trošku složitější.
Bude vypadat takto:

Jistě jste si už někdy povšimli dvou až trojciferného čísla u hodnot systolického a diastolického tlaku. Bývá menší a někdy i v závorce. Je to hodnota středního arteriálního tlaku.

Vzorec pro výpočet:

(2dTK + sTK)/3

Tedy dvakrát diastolický TK + systolický TK děleno 3

Tlaku 120/80 mmHg odpovídá hodnota MAP 93 mmHg (přesně 93,3), fyziologický rozsah je 70 - 110 mmHg. Je třeba vzít také v úvahu, že takovýto výpočet je možný pouze v případě fyziologické srdeční frekvence. Fyziologicky se totiž komory krví plní po dvojnásobnou dobu, než za jakou krev vytlačí ven. Vzorec je už méně přesný při bradykardii, nebo tachyrdii. V tomto případě je vhodnější invazivní monitorace TK.
MAP může být také normální v případě vazokonstrikce perferií přestože orgány budou trpět nízkým perfuzním tlakem.

Proč tedy měřit střední arteriální tlak?
Jak už bylo uvedeno, MAP odráží stav perfuze orgánů, tedy i těch životně důležitých.
Výpočet např. mozkového perfuzního tlaku (CPP) z hodnoty MAP vychází. Vzorec pro jeho výpočet je následující:

CPP = MAP - ICP

CPP - perfuzní mozkový tlak (žádoucí je hodnota > 60 mmHg)
ICP - intrakraniální tlak (fyziologická hodnota > 10 mmHg) 

z uvedených hodnot je patrné, že minimální hodnota MAP je přibližně 70 mmHg. V případě vyšších hodnot intrakraniálního tlaku je třeba MAP ještě vyšší. Pozor však na hodnoty MAP vyšší než 160 mmHg! Ty by mohly způsobit zvýšení ICP.

Podobně je tomu i u dalších životně důležitých orgánů, tedy srdce, ledvin.

Stavy při kterých je dobře sledovat střední arteriální tlak:

• pacienti se zvýšeným intrakraniálním tlakem (mozkový edém, ICH)
• kardiaci na vazodilatační terapii
• pacienti s aneurysmatem/disekcí břišní aorty, kde sledujeme úzké pásmo žádoucího TK
• šokové stavy, především septický šok

A co vy? Sledujete střední arteriální tlak?

Hodnocení GCS u dětí

Hodnocení GCS pro děti od 4 do 15 roků

Hodnocení GCS pro děti do 4 roků

Taháček do bločku Hodnocení GCS pro děti (pdf)

Hodnoty fyziologických funkcí dětí podle věku

FF dětí dle věku

sTK lze vypočítat podle vzorce:     sTK = 80 + (věk v letech x 2)

Taháček do bločku FF funkce dětí podle věku (pdf)

Vyšetření zornic

Anizokorie

Z pohledu anatomie a fyziologie

Pupilla (zornice) představuje kruhový otvor v duhovce, v jedné z mnoha části zvané živnatka. Hlavní funkci živnatky je výživa očního bulbu. Duhovka vytváří přepážku mezi očními komorami (přední a zadní), přičemž zornice obě komory pojí. Fyziologický je pupilla různě široká v závislosti na intenzitě světelného prostředí, kdy působí jako hlavní regulátor množství dopadu světla na sítnici. Fyziologické hodnoty se pohybují v intervalu mezi 2 mm až 8 mm. Zúžení nazýváme miósou, rozšíření mydriázou.

Co ovlivňuje velikost zornic

Mimo všeobecně známé světlo se jedná o: konvergence (sbíhavost), akomodace (přizpůsobení oka na pohled do dálky či na blízko), kožní bolestivý podnět (vyvolává mydriázu), emoce a farmakologické ovlivnění.

Jak dochází ke změně velikosti zornic

Proměnnou velikost zornic zajišťuji 2 svaly oční duhovky. Musculus sfincter pupillae zajišťující stažení a musculus dilatátor pupillae zajišťující rozšíření zornic. Inervaci zajišťuje vegetativní nervový systém, parasympaticus působí na sfinktery a sympatikus na dilatátory.

Patologické stavy zornic

Mydriáza

Jednostranná mydriáza	Oboustranná mydriáza
Akutní glaukomový záchvat s uzavřeným úhlem
	epileptický záchvat
tupé poranění oka	hysterický záchvat
neuritida	cukrovka
struma	migréna
zánět plicního hrotu	komprese na hraně klívu
zlomenina spodiny lební	hematom pod tvrdou plenou
zduřelá lymfatická uzlina	aneurysma
léze na úrovni 3. nervu	otrava botulotoxinem, olovem
léze v jádře 3. n., v kmeni
léze v ciliárním gangliu
nádor plicního hrotu
nitrolební nádor
nitromíšní nádor
komprese hrany klívu

Mioza

Jednostranná mioza	Oboustranná mioza
cizí těleso v rohovce	cerebrovaskulární arterioskleroza
rohovkový vřed	myotonická distrofie
hyphema	diabetes
iridita	některé drogy
neuropatie
uveitida
porucha protilehlého optického traktu
získaná sifilis
struma
aneurysma vnitřní karotidy, aorty
krvácení pod tvrdou plenu
komprese hrany klívu
nádor v sympatické dráze
zduřelá lymfatická uzlina
porucha chiazmatu

Obě tabulky podle: FRANKOVÁ, Petra. Zornice: fyziologie a patologie, 2008.

Co se u vyšetření zornic pozoruje

Umístění pupilly v duhovce, šířku, tvar, reakci na konvergenci a osvit. Pro potřeby pnp bude směrodatné zejména vyšetření šířky a reakce na osvit, popř. konvergenci.

1) Šířka zornice

Fyziologie

Měříme v mm, někdy jsou velikosti zornic zohledněny (obrázkově) na výjezdových papírových záznamech. V pnp nedisponujeme keratometry či Haasovými lištami k přesnějšímu měření. Šíře zornic je za normální, fyziologických, podmínek na obou očích symetrická, za fyziologickou je považován rozdíl do 0,3 mm a může být přítomen až u 20 % lidí.

Patologie

Za patologickou je považována anizokorie nad 0,3 mm, tedy rozdíl ve velikostech levé a pravé zornice, viz obr. 1 v úvodu článku.

Anizokorie jako problém mimo CNS

Anizikorie může být součástí mnoha dalších nemozkových příčin, proto je vhodné při zjištění anizokorie v rámci odběru anamnézy pátrat po dalších příčinách – farmakologický vyvolané mydriázy a miósy, parézy nervus oculomotoricus, ruptury zornicového svěrače, akutní glaukomový záchvat a další onemocnění (např. iritida, Hornerův syndrom) a další, viz výše tabulky.

2) Fotoreakce zornic na osvit

Vyšetření

Lze rozdělit na fotoreakce přímé a nepřímé. Při přímé fotoreakci vyzveme pacienta k zadívání se do dálky, zakryjeme postupně obě oči a postupně je po několika sekundách opět odkrýváme při stálém pozorování změny velikosti.
U nepřímé fotoreakce zakrýváme jedno oko a pozorujeme reakci na nezakrytém díky konsesualnímu reflexu neosvětleného (druhého) oka.
Fotoreakci lze provést také přímým působením světla na oční bulbus pomocí svítilny, přímým pohledem do zdroje světla.

Patologie

CAVE! Při posuzování fotoreakce bez zdroje světla (svítilny) je dobré mít na paměti velikost zornic vzhledem k momentálním světelným zdrojům, tj. při anizokorií ve dne (v místnosti v přítomnosti světla) je patologickou zornici mydriatická, při anizokorií ve tmě (v místnosti s nízkým obsahem světela) je patologickou zornicí zornice miotická.

3) Konvergence

Miosu lze vyvolat rovněž konvergenci, tj. sledování přibližujícího se prstu vyvolá u zdravého jedince miosu.

Farmakologické ovlivnění zornic

Ovlivnění mydriázy

Jedná se především o parasympatolytika (např. adrenalin, hydroxiamfetamin nebo kokain) a sympatomimetika (cykloplegika léky pro trvalou obrnu akomodace, především v očním lékařství).

Ovlivnění miósy

Zdejšími zástupci jsou léky ze skupin parasympatomimetika (fyzostigmin, neostygmin) a sympatolytika (bataxol – k léčbě glaukomu)

Drogy a zornice

Mydriatický působícími jsou: kokain, LSD, extáze, těkavé látky, halucinogeny, marihuana, antidepresiva.

Myotický působícími jsou: kodein, heroin, morfin, alkohol, barbituráty, opioidy, neuroleptika, nikotin.

Zdroje:
ČIHÁK, Radomír. Anatomie 3. 2., upr. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2004. ISBN 80-247-1132-X.

ŠTOREK, Josef. Urgentní medicína pro všeobecné praktické lékaře. 2., upr. a dopl. vyd. Praha: Raabe, c2013, 152 s. Ediční řada pro všeobecné praktické lékaře. ISBN 978-80-87553-96-1.

KITTNAR, Otomar a Jiří KNOR. Lékařská fyziologie. 1. vyd. Editor Petr Herle. Praha: Grada, 2011, 400 s., xvi s. obr. příl. Ediční řada pro všeobecné praktické lékaře. ISBN 978-802-4730-684.

ŠEBLOVÁ, Jana a Jiří KNOR. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. 1. vyd. Editor Petr Herle. Praha: Grada, 2013, 152 s. Ediční řada pro všeobecné praktické lékaře. ISBN 978-80-247-4434-6.

FRANKOVÁ, Petra. Zornice: fyziologie a patologie [online]. Brno, 2008 [cit. 2014-01-03]. Dostupné z: http://is.muni.cz/th/151003/lf_b/bakalarska_prace_zornice-fyziologie_a_p.... Bakalářská. Masaryková univerzita Brno.

Text od Pavla Kurka

Kvalitativní porucha vědomí

Kvalitativní poruchy vědomí představují další z veličin poukazující na potíže v oblasti centrální nervové soustavy, tentokrát spjaté s poruchou jasnosti vědomí (luciditou), zajištěnou prostřednictvím cerebrálního kortextu – srovnejte kvantitativní poruchu vědomí.
Zastoupení kvalitativních poruch vědomí se liší dle autorů. I přesto, že postupně dochází k přidružování některých stavů pod delirium, zůstaneme věrní původnímu třídění na amenci, delirium a obnubilaci.
Jak už bylo uvedeno v předešlé kapitole (kvantitativní poruchy vědomí), fyziologický stav centrální nervové soustavy představuje: člověka při vědomí, s přítomnou mysli (správné a plné uvědomění si sama sebe a svého okolí) a se schopnosti reakce na zevní a vnitřní podněty.
Projevem kvalitativní poruchy vědomí jsou poruchy orientace v osobě, místě nebo čase, poruchy myšlení a neadekvátní jednání.

1) Amence (stav zmatenosti)

U amentního stavu dochází k porušení toku myšlenek a vjemů, k myšlenkové dezorganizaci, k poruše paměti a dezorientaci. Psychomotorický neklid a chybné vjemy (halucinace) nebývají přítomny.
Amentní stav může být krátkodobého i dlouhodobého trvání, na období amence mívá člověk amnézií.
Etiologie zahrnuji těžké celkové onemocnění, těžké infekce, aterosklerózu mozku a hypoglykémií při předávkování insulinem u diabetika a další.

2) Delirium (akutní stav zmatenosti)

Představuje organickou duševní poruchu s krátkým, přechodným stavem zmatenosti, rozvíjí se během několika hodin až dnů, častokrát se opakující, vzniklou na nejrůznějších podkladech (toxické, ischemické či metabolické, hypoxické a mozkové léze) s následnou nespecifickou mozkovou odpovědí. V průběhu stavu mohou být epizody téměř plné lucidity, zejména přes den. Na událost může být celková nebo pouze částečná amnézie.
Symptomy:
Snížení chronické pozornosti na podněty vnějšího okolí, inkoherence (rozklad) myšlení daný myšlenkovou dezorganizací, poruchy vnímání, snížená úroveň vědomí, poruchy v cyklu spánek-bdění,
snížená nebo zvýšená psychomotorická aktivita, kompletní dezorientace (osobou, místem a časem) a zhoršení paměti.
Klinické symptomy zahrnují prodromy (předzvěstí) jako jsou noční děsy, anxieta nebo bolesti hlavy; zhoršenou krátkodobou paměť, poruchy vnímání, halucinace, iluze, bludy, dezorientace a poruchy pozornosti při rozvinutém deliriu; poruchy chování; somatické symptomy – tremor (třes), ataxie (porucha hybnosti s nesouměrnosti pohybů a jejich špatnou koordinací – např. při zavřených očích se nedokáže pacient trefit prstem na špičku nosu), dysartrie (porucha řeči se špatnou artikulaci), myoklonus (krátký záškub jednoho nebo skupiny svalů nezávislých na vůli člověka); a příznaky poruchy autonomních funkcí – tachykardie, zvýšená tělesná teplota, hypertenze, inkontinence, pocení, popřípadě mydriáza.
Etiologie:

• Snížená mozková perfúze – hypotenze, bradykardie, šok,
• mozkové poruchy – infekce, tumory, hemoragie, traumata, epilepsie, stavy po iktu),
• systémové infekce s horečkou a sepsí,
  
• endokrinopatie – hypo- i hyperpitutarismus, hypo- i hyperparatyroidismus, hypo- i hypertyreoidismus a Addisonova nebo Cushingová choroba.
• Metabolické poruchy – iontové disbalance, akutní pankreatitida, hepatální encefalopatie, porfyrie, poruchy acidobazické rovnováhy, malnutrice atd.
• Farmakologický způsobené delirium u vnímavých jedinců – antiarytmika, analgetika, opitáty, antipsychotika atd.
• Rizikoví pacienti – po celkové anestezií, vyšší věk nad 65 let, dementní, polypragmazie (podávání mnoha léků současně), abusus alkoholu nebo drog, sociální izolace

Rozdíl mezi amenci a deliriem je velice úzký, proto bývá někdy amence přičleňována k deliriu jako mírnější a déletrvající forma. Totéž platí u obnubilace, která se svými příznaky překrývá s deliriem, rozdíly jsou zejména v rychlém nástupu a ústupu obnubilantního stavu

3) Obnubilance (mrakotný stav)

Představuje kvalitativní poruchu vědomí se zachovalou prostorovou orientací, avšak bez schopnosti jednat dle vlastní vůle. Na provedené jednání je po konci stavu amnézie, má náhlý začátek i konec. Příčinami mohou být nejen psychiatrické stavy, ale také některé nekonvulzivní epileptické záchvaty a úrazy
Etiologie:
Obnubilance může být vyvolaná řadou poruchu, jako jsou epilepsie, postraumata hlavy, stav po úžehu, psychózy, patická (chorobná) opilost, disociativní poruhy (asociativní amnézie, d. fuga, stupor, d. porucha identity, d. porucha motoriky).
Podle míry a intenzity přítomnosti příznaků jsou rozčleněny formy obnubilace na stuporozní (strnulou), delirozní a automatickou a na Genserův syndrom.
Stuporozní forma je charakterizovaná nepohybujícím se člověkem s pohledem upřeným do neurčita, člověk nereaguje, nejí a je inkontinentní.
Delirozní forma je pravým opakem formy stuporozní, člověk je ve stálém pohybu se zvýšenou motorikou, přidružená je silná úzkost, bludné představy a útočnost. Objevuje se u patické opilosti.
Autoamtická forma charakterizovaná nenápadným jednáním člověka. Koná činnosti neodpovídající zdravému jedinci.
Uvedený přehled kvalitativních poruch vědomí je pouze stručným, nekompletním sumářem pro zjednodušení orientace v dané problematice.

V případě hlubšího zájmu o problematiku doporučuji odbornou literaturu jakékoliv neurologie (např. zdroje: AMBLÉR, Zdeněk. Základy neurologie: Učebnice pro lékařské fakulty. Šesté, přepracované a doplněné vydání. 6. vyd. Praha: Galén, 2006. ISBN 80-7262-433-4.; NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ. Neurologie. Praha: Galén, 2002. ISBN 80-246-0502-3.), urgentní medicíny (zdroje: ŠEBLOVÁ, Jana a Jiří KNOR. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4434-6.; DOBIÁŠ, Viliam. Prednemocničná urgentná medicína. 2. vyd. Martin: Osveta, 2012. ISBN 978-80-8063-387-5.) a další zdravotnickou literaturu.

Text od Pavla Kurka

Kvantitativní porucha vědomí

Určení co nejpřesnější diagnózy pacienta v terénu je snahou každého zdravotníka v pnp. Od diagnostiky v pnp se odvíjí zahájení léčby v terénu, ale také postupy v následné nemocniční péči. Terénní diagnostika je založena z převážné části na klinickém vyšetření a odběru anamnézy, paraklinická vyšetření jsou značně omezena. Proto vzniká tato rubrika, která se bude věnovat oblasti vyšetřování pacientů, symptomatologií a souvisejícím tématům. Snahou není konkurovat odborně zaměřeným serverům s obdobnou tématikou. Stejně jako celý web, i tato rubrika by měla sloužit k pomoci při studiu studentům, čerstvým absolventům, nebo jen jako zdroj informací pro ostatní pracovníky v přednemocniční neodkladné péči.

Prvotní kontakt s pacientem

Vyšetření pacienta začíná, ať chceme či nechceme, při prvotním zpozorování (aspekci), která nám může hodně napovědět při následné diferenciální diagnostice. Proto bychom se se symptomy vázanými k celkovému obrazu člověka měli seznámit podrobněji. Prvním, nejdůležitějším symptomem, je vědomí.
Vědomí dělíme dle povahy na kvantitativní a kvalitativní. Dnešní přehled věnujeme vědomí kvantitativnímu.

Při vyšetření vědomí kvantitativního zjišťujeme hloubku spánků, vigilitu, bdělost. Nejčastější je kvantitativní vědomí děleno do 3. stupňů.

1. 1. st. zastupuje SOMNOLENCE, hlubší forma spánku. Člověk je probuditelný zevním podnětem mírné intenzity, představující spontánní otevření oči na hlasitější oslovení či lehký dotek. Po probuzení nedochází k probrání se k plnému vědomí, patrné jsou zpožděné reakce. Je-li ponechán takovýto člověk krátkou dobu bez vnějšího stimulu, opět usíná.
2. 2. st. SOPOR představuje výraznější poruchu vědomí. Člověk s touto poruchou je oproti somnolentnímu stavu hůře probuditelný algickým podnětem, který musí být většinou opakován. Odpovědí na tento podnět je obranný pohyb a grimasování, může dojít k otevření oči. Po verbální stránce nelze s člověkem navázat plnohodnotný kontakt, nejčastější reakcí je zamručení či jednoslovná, špatně artikulovaná odpověď. Pro nekontrolování sfinkterů je přítomná inkontinence.
3. 3. st. KOMA je charakterizováno pro stav člověka nereagujícího adekvátně na stimuly zevního prostředí. Z hlediska přítomnosti obranných reflexů je kóma děleno na mělké a hluboké
   Mělké koma – se zachováním reflexních činnosti, algické podněty vyvolávají pouze flexi či extenzi v končetinách. Pro zachování dávivého (faryngálního) reflexu je zvýšené riziko aspirace.
   Hluboké, areaktnívní koma – koma charakterizované celkovou areflexií, veškeré reflexní (zornicové, korneální i nociceptivní) činnosti jsou vyhaslé. Může dojít k poruše spontánní ventilace.

Opakem alterovaného vědomí je plná bdělost, vigilita. Člověk je v tomto stavu připraven k reakcím na podněty, je při vědomí a má přítomnou mysl. Fyziologickou alterací vědomí představuje všem známy, každodenně praktikovaný, někdy opomíjený a zanedbávaný spánek.

Věděl by někdo z vás, co představuje zkratka A-E-I-O-U u alterovaného vědomí? Napovím, jedná se o mnemotechnickou pomůcku.

Zkratka A-E-I-O-U představuje pomůcku k připomenutí příčin kvantitativní poruchy vědomí. 

A  - představují nehody (z anglického accidents), 

E  - patří endokrinním poruchám, 

I  - zánětům (inflamace) a intoxikacím, 

O  - náleží orgánovým poruchám/selháním 

U  - se skrývá nevyjasněné stavy.

Text od Pavla Kurka

Poslechový nález břicha

Myslíte, že je důležitý poslechový nález břicha při traumatech? Víte jak a kde poslouchat střevní zvuky (bowel sound, BS)?

Poznatky z této oblasti jsou následující:

• je lépe „poslechnout břicho“ před jeho palpací. Hlubší paplace by mohly stimulovat peristaltiku střev.
• Poslouchat lze ve všech čtyřech břišních kvandrantech. Přenos zvuku v břišní dutině však dovoluje i centrální poslech uprostřed
• Na dobu poslechu jsou ale rozličné názory a rozptyl je opravdu velký. Od několika sekund až po minuty.

Jaký je ale význam? To je otázka! Mnozí pacienti jsou bez střevních zvuků a s nevýznamným poraněním břicha, a pacienti s těžkým traumatem břicha mohou mít normální poslechový nález střevní peristaltiky. Z těchto zjištění plyne jediné – neplýtvat časem zjišťováním něčeho, co nemá zásadní vliv na vývoj, vynechat toto vyšetření a věnovat se klinickému stavu pacienta.

Zpracováno podle: http://regionstraumapro.com/post/69487159828

Cyanoza

S cyanózou akrálních částí se setkáváme poměrně často. Zmiňujeme popisujeme je li, nebo není přítomná téměř v každém výjezdovém záznamu. Podívejme se v krátkém článku na cyanosu blíže.

Rozdělujeme ji, jak víte, na centrální a periferní:

• Periferní cyaóza - někdy také stagnační - vzniká tehdy, je li zpomalený průtok krve tkáněmi. Krev předá tkáním více kyslíku, a tímto dojde ke zvýšení množství redukovaného hemoglobinu. Jako cyanózu pak vidíme na akrálních částech těla - rty, nos, uši, prsty HKK - modrofialové zbarvení

• Centrální cyanóza - vznikne v případě špatného okysličení krve v plicích (např. plicní edém), nebo při nízkém parciálním tlaku kyslíku ve vzduchu. Poslední, opravdu masivní centrální cyanosu, jsem viděl před několika lety u staršího muže se spontálním pneumothoraxem. Centrální cyanosu pozorujeme jako plošné modrofialové zbarvení kůže i sliznic, včetně jazyka. Vyskytne se také u vrozených vývojových vad srdce s pravolevým zkratem

Věděli by jste u kterých pacientů cyanotické zbarvení neuvidíme (u stavů, kde by byla normálně viditelná) ?

Cyanoza se nebude objevovat u anemickych pacientu. Při hemoglobinu 50g/l a nižším.

Vyšetření hrudníku

Poklep

Hrudník vyšetřujeme pomocí tzv. 4 P:

Pohledem

• posuď tvar hrudníku (z tvarů hrudníku je nejzajímavější soudkovitý /emfyzematosní/ tvar hrudníku – vyskytuje se u CHOPN, ale není to pravidlem)
• sleduj je li symetrický (není li jedna strana vyklenutá, v inspiračním postavení svědčící pro tenzní pneumothorax)
• pozoruj exkurze při dýchání (frekvenci, pravidelnost, hloubku, typ dýchání)
• pozoruj nejsou li vyplněné nad a podklíčkové jamky nebo jugulární jamka (známka tenzního pneumothoraxu)
• sledujeme zda nejsou rozšířené mezižeberní mezery (známka tenzního pneumothoraxu)
• vlající hrudník
• hematomy, otevřené rány

Pohmatem

• zkontroluj pevnost klíčních kostí
• tlakem bimanuálně (šetrně) zkontroluj pevnost hrudního koše
• prstem v jugulární jamce zkontroluj případnou deviaci trachey (deviace trachey na zdravou stranu by svědčila pro velmi vážný tenzní pneumothorax)
• pátrej po podkožním emfyzému (známka pneumothoraxu)

Poklepem

• na naznačených místech (mějme na paměti, že poklepem lze zjistit vlastnost tkání do hloubky do 5 cm)
• způsob položení prstů při poklepu je na obrázku
• při poklepovém vyšetření hrudníku položíme podélně prst na který klepeme do mezižeberního prostoru
• normální poklep nad plicní tkání je jasný – vyzkoušej si!
• POROVNÁVEJ poklep na obou stranách!
• Nenech se překvapit ztemněným poklepem nad srdcem a játry a bubínkovým poklepem nad žaludkem
• hypersonormní poklep – svědčí pro více provzdušněnou plicní tkáň (emfyzém, pneumothorax)
• hypersonormní až bubínkový – nad velmi nadměrně provzdušněnou oblastí (pneumothorax většího rozsahu)
• ztemělý, nebo temný – plicní tkáň není vzdušná (pneumonie, tumor), nebo nad místem tekutiny v pohrudničním prostoru (hemothorax, fluidothorax, výpotky kolem nádorů)

Na obrázcích je pozice prstů při poklepovém vyšetření a místa poklepu při rychlém vyšetření hrudníku

 Poslechem

• pacient při vyšetření dýchá hluboce, s otevřenými ústy
• Potřebuješ li poslechnout spíše orientačně ležícího pacienta, poslouchej v axilách, na přední straně hrudníku by se mohly dýchací fenomeny přenášet z jedné strany na druhou. Pokud pacient sedí, je výhodnější poslouchat dýchání na zadní straně hrudníku
• všechny typy dýchání popisované v tomto článku si můžete poslechnout v ukázkách v článku o poslechových nálezech
• normální poslechový nález popisujeme jako sklípkové dýchání, dále probereme jen nejdůležitější poslechové nálezy
• oslabené sklípkové dýchání (lze určit porovnáním) – při přítomnosti nějaké izolace mezi plící a stetoskopem (fluidothorax, hemothorax, atelektáza bránící provzdušnění části plíce
• neslyšné dýchání – je krajní stupeň oslabeného dýchání – velký pneumothorax, fluidothorax
• z vedlejších dýchacích šelestů jsou to: i)suché chropy (vrzoty, pískoty) – vazké hleny, spasmy bronchů ii) vlhké chropy – velké množství slyšíme u plicního městnání, nejdříve slyšitelné na plicních bazích
• můžeme slyšet také stridor – pískavý, nebo hvízdavý fenomén způsobený zúžením velkých dýchacích cest. i) Inspirační – cizí těleso v DC, laryngitida ii) expirační – bronchiální astma
• třecí pleurální šelest – při pleuritidě třou o sebe zanícené pleurální listy. (Zvuk připomíná chroupání suchého sněhu při chůzi)

Tak to je z vyšetření hrudníku to nejdůležitější, ale zdaleka ne všechno. Určitě se podrobněji k tématu ještě vrátíme.

Místa pro kontrolu pulsace arterií DKK

Pulsaci arterií na dolní končetině hmatáme v následujícíh oblastech (vzato od třísla k nártu):

Arteria femoralis

• docela snadné místo k vyhmatání pulsace. Určitě nebude dělat potíže. Palpujeme v třísle.

arteria femoralis, místo palpace označeno červeně

 Arteria poplitea

• hůře vyhmatatelná pulsace. Pro snažší paplpaci se doporučuje obejmout prsty koleno, spojit palce nad patelou a druhý a třetím prstem obejmout koleno v podkolenní jamce. V kolením kloubu se doporučuje semiflexe, ale někdy je lépe hmatný puls ne volně položené dolní končetině.

arteria poplitea, místo palpace červeně

 Arteria tibialis posterior

• místo pro palpaci je za vnitřním kotníkem, někdy pod ním

arteria tibialis

 Arteria fibularis

• hmatáme spíše její jednu větev a to před zevním kotníkem.

průběh artrie fibularis a i ostatních zmíněných artrií v oblasti kotníku

 Arteria dorsalis pedis

• palpujeme na nártu nohy, mezi I. a II. metatarzem. Nejme li úspěšní, je třeba se pokusit o vyhmatání na širším okolí.

arteria dorzalis pedis

První kontakt s pacientem - prezentace

První kontakt s pacientem bývá docela málo oblíbená otázka při zkoušce a ani v praxi si tím mnozí nevědí rady.
Na akutně.cz jsem objevil velmi pěkně udělanou prezentaci jak na to.

První kontakt s pacientem.pdf

Poslechové nálezy po druhé

Na staré verzi webu jsem zapomněl dva odkazy na kvalitní auskultační nálezy. Tak tady jsou.
Poslechové nálezy plic. Skutečně kvalitně udělané poslechové nálezy on-line. Graficky znázorněno inspirium a expirium
Poslechové nálezy plic a srdce. Ještě jednou auskultační nálezy plic a srdce se širším záběrem. Je zde poloha pacienta při vyšetření i umístění stetoskopu.

Atlas neurologie

Už dlouhou dobu mám v záložce prohlížeče odkaz na Atlas neurologie. Jsou zde přehledně uspořádány neurologické syndromy a vyšetření podle skupin i anatomicky. U některých hesel je možné přehrát videoklip. K tomu je třeba nainstalovat RealPlayer.