HADCLOTS - Rizikové faktory, kriteria plicní embolie

Na našem webu jsme se už plicní embolií už zabývali. V článku je, mimo jiné, zmíněno, že plicní embolie je velmi těžké diagnostikovat.

Pomoci může následující „rozhodovací nástroj“ ve zkratce HADCLOTS.

H – hormon (estrogen) use – hormonální léčba 

A – age – starší 50 roků 

D – DVT or PE history – zánět hlubokých žil, nebo plicní embolie v anamnéze 

C – coughing blood – vykašlávání krve, hemoptýza 

L – leg swelling disparity – jednostranný otok DK 

O – SpO₂ nižší než 95% 

T – tachykardie vyšší než 100/min 

S – surgery or trauma – chirurgický výkon nebo poranění v poslední době (4 týdnech)

Několik poznámek k uvedenému:

• pomůcka by neměla být používána u těhotných a žen po porodu (4 – 6 týdnů po porodu)
  
• pleurální bolest zvyšuje pravděpodobnost plicní embolie
  
• WELLS score, zohledňující také rizikové faktory, stejně jako HADCLOTS, uvádí ještě další kriteria – imobilizaci v posledních třech dnech a malignitu léčenou, nebo palitivně řešenou

Plicní embolie

Plicní embolie (PE) je vážné onemocnění. Způsobuje je obstrukce plicního řečiště, způsobená uvolněným trombem, embolem, nejčastěji z trombotických žil DKK. Následkem je akutní pravostranné selhání. Rizikové faktory:

• věk, imobilita
• trombóza DKK
• hormonální léčba a hormonální antikoncepce
• onkologické onemocnění

Akutní plicní embolie je těžko diagnostikovatelné onemocnění. Nejčastěji se objevuje:

• klidová dušnost a tachypnoe
• cyanoza
• bolest na hrudi je málo častá (může mít pleurální charakter)
• kašel a hemoptýza
• synkopa

Podle závažnosti rozeznáváme tyto formy PE:

• Akutní masivní PE – synkopa, hypotenze, tachykardie, tachypnoe, zvýšená náplň krčních žil, objeví se i hepatojugulární reflux*, hrozící akutní cor pulmonale a kardiogenní šok
• Akutní submasivní PE – bez známek hemodynamické nestability, tachykardie, tachypnoe
• Akutní malá plicní embolie – tachypnoe, tachykardie, známky dysfunkce PK při echokardiografii
• >
• subakutní masivní PE – (vyvolaná četnými malými embolizacemi), vzniká pomaleji, v průběhu týdnů. Charakteristický je pozvolný nárust námahové dušnosti.

PE na EKG Na kardiogramu se mohou objevit známky pravostranného selhání:

• sinusová tachykardie, nebo fibrilace síní
• negativní T vlna ve V1-V4, III, aVF
• kompletní, nebo inkompletní RBBB
• srdeční osa do prava (>90°)
• vlna S v I
• kmit Q v III
• může se objevit P pulmonale v II, III
• a elevace ST V1, V2
• často publikovaný obraz PE – S I, Q III, T III ale najdeme málokdy

Při diferenciální dignostice je třeba myslet na:

• při bolesti na hrudi – AIM
• dušnosti - pneomothorax, případně bronchopneumonii, nebo bronchiální astma

Terapie:

• Podpůrná léčba při masivní PE – ionotropní podpora Dopaminem/ Dobutaminem, Noradrenalinem
• opatrně s tekutinami IV
• inhalace kyslíku, je doporučená spíše nazální cesta kyslíkovými brýlemi, nebo cévkou
• při UPV se doporučují malé objemy – zvýšený nitrohrudní tlak zhorší žilní návrat, už tak problematický
• Heparin 80 j/kg bolus a následně 18j/kg/hod kontinuálně
• při zástavě oběhu KPR
• trombolýza v následné nemocniční péči

 Indikace k trombolytické léčbě

* Hepatojugulární reflux - tlak po dobu 30-60s na játra vyšetřovaného způsobí zvýšenou náplň krčních žil. Pouze přechodně u zdravých osob a po celou dobu tlaku na játra u pravostranného srdečného selhání.

EKG křivka #16

Muž, 51 roků, dušnost
Popis: HR: 130/min., Sinusový rytmus, sinusová tachykardie, S I, inkompletní RBBB, neg. T II, III, aVF, V4, V5, deprese ST V6 (1 mm - suspektní ischemické změny)
Diferenciální diagnoza: akutní plicní embolie, později potvrzená.